SL]ITAT PtrI?MOI.

{ONAN RANTUAN SOSIAL BIAYA PEI\DIDIKAN

Jakarta, >er.{r y.
11, , .V.T.?.9 ?.3
I{epada Yth.
Gubernur Daerah I{husus Ibukota Jakarta
u.p. I(epala (Nama Satuan pendidikan)
di
Jakarta
Yang bertanda tangan di barvah ini
Nama teNr qn /o n/
Alamat

I{eluraheur
I{ecarnatan
i(ota
I(oc1e Pos
Telpon/HP

Dengan ini saya mengqjukan permohonan Bantuan Snsia.l Biaya pendidikan:

Biaya
Personal, Biaya Penyelenggaraan Pendidikan, Biaya pendidikan lnasuk SekolahJ bigi
Peserta Didik dari Keluarga Tidak Mampu r-rntuk anak saya, dengan data sebagai
berikui:
Nama
TT[,
(La M rk He MIAH
Jenis I(eiamiir
Alamat
RW: a"l 5 0_
I(elurahan r"
I(ecamatan
I(ota
l(ode Pos
T'eipon/ HP 0
Nama $ekolah/Madrasah
Alamat Sekolahl Madrasah
RT/RW
I(elurahal
I(ecamatan
I(ota
I(ode Pos

Selaln data di atas, saya juga melampirkan berkas Fotokopi Kartu I(eluarga sebanyak 2
(dua) lembar.

Selanjutnya saya menyatakan tidak keberatan data-data di atas drumumkan pada papan
pengLimuman di Saluan Pendidikan, rnlernet dan/atau meclia cetak sebagai '"ulo.,
penerima bantuan.

Demikian permohonan dan pernyataar saya, atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu,
saya ucapkan terima kasih.

o[,

*)
EPNI
r\"""".' n Q1fi r
coret Aan"g tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN
KETAATAN PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL BIAYA PENDIDIKAN

Dalam rangka penggunaan Bantuan Sosial Biaya Pendidikan berupa Biaya

Personal dan/atau Biaya Penyelengga.raan Pendidikan dan/atau Biaya Pendidikan
Masuk Sekolah bagi Peserta Didik */, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini
menerangkan bahwa:

Nama Peserta Didik KMIV H fl L_*tJ

NISN
(
Sekolah h on tid-
Keias
Nama Orang Tua/wali n,
Alamat Tempat Tinggal ht{ n0. !r/h=t- 006 ("€t: Bsru-k
MENYATAITAN:

1 Bersedia memanfaatkan Bantuan Sosial Biaya Pendidikan berupa Biaya

Personal danlatau Biaya Penyelenggaraan Pendidikan dan/atau Biaya
Pcndidikan Masuk Sekolah bagi Peserta Didik./, dalam rangka menuntut ilmu
di sekolah sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2 Setiap bulan akan melaporkan penggunaan berupa Biaya Personal dan/atau
Biaya Penyelenggaraan Pendidikan dan/atau Biaya Pendidikan Masuk
Sekolah bagi Peserta Didik./ melalui satuan pendidikan secara jujur
transparan, dan bertanggungj arn,ab;
a
o Tidak menerima bantuan berupa Biaya personal danlatau Biaya
Penyelenggaraan Pendidikan dan/atau Biaya Pendidikan Masuk Sekolah bagi
Peserta Didik .i, dari pemerintah lainnya, baik Pemerintah Pusat maupun
Pemerintah Daerah; dan
4 Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat
pernyataan ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa penarikan dan
penghentian bantuan' Toz
Jakarra,.l.:1.." l..g.,jg.m.$eu-
Mengetahui,
rang Tua/Waii Rantuan

( 6pAl I qndqgqnir \ )

h'Alp[L FA kfrt\ ta$-nA*trt

)* coret !/0t1g tidak perlu
 FORMULIR KELENGKAPAN DATA KJP PLUS
CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN MELALUI
KARTU JAKARTA PINTAR PLUS TAHUN ANGGARAN 2023

r. paIAJ,RrBApr StswA
1. NIK 9l?toTzz06tslool
2. No. KK ; ;:i:'f-i" Ll,j;, i i i 3 ! t::CIs
3. Nama ,-ht$ ? Ls,A Aft,rk,..H N, -Lf-f+
4. lenis Kelamin : ffilat<i-lat<i J-l Perempuan
5. Tempat Lahir , ...{.Al.c+.ctzt.
6. Tanggal Lahir : @E - EE - tgmmp] *(Hari-Bulan-rahun)
7. Nama lbu Kandung ,, .F:.BAI.1........H. A.ry.2.4y.f,.H.1...
8. Alamat , I !:. I g. m. ..h s..r tt ... ..nx ..'r.l t..h.. ... ...
.

9 RT/RW
10. Provinsi
11. Kota
12. Kecamatan
13. Kelurahan
14. Kode Pos Io ?l (f
15. Kelas 1 4 7 []10
5 B 11
3 6 9 1?
16. NISN .a.I.5.. !t3 '} s7
17. NPWP
18. Masa Berlaku ldentitas : ............................. MS"uru r Hidup
1e NoHP ,g8.5'.btot[3.s...6...
20. No Telepon
21. Alamat Surat l-l oiambil Sendiri ffioit<irim
22. Tipe Alamat |f| Alamat Rumah Alamat Sesuai NPWP
f-l Rlamat Kantor Alamat Rusun
Alamat Kost Alamat Panti
Alamat Sesuai KK
23. Status Tempat Tinggal v Bul<an Milik Pribadi Milik Pribadi
24. Agama tln Hindu
Budha
[_l Protestan
:/
Lfildu^
Katolik
Lainnya

25. Pendidikan Eso SMK MA ff PKBM c

fl svn fl rvr tltl PKBM A
fI srvrn fI rvrs PKBM B
26. Disabilitas {Untuk SLB) Tuna Rungu ( Tuli)
Tuna Netra (Buta)
I-l runa Wicara (Bisu)
Tuna Daksa (Cacat Fisik)
Tuna Gra hita (Keterbelakangan Mental)
Tuna Laras (Cacat Pengendalian Diri)
Tuna Ganda (Cacat Kombinasi)
II. DATA WALI

t. Nama Wali 1 . Hqnota jlqn r

sllAt-
2. No. KTP/NlK e t 7i-o- tr-v i -/- f'p- e p-3: t
3. Masa Berlaku KTP s.d ffiseumur Hidup
4. NPWP
5. Kartu Keluarga
6. Tempat Lahir
7. Tanggal Lahir
EH - EE - mHEEI *(Hari-Bulan-rahun)
8. Jenis Kelamin f] t-at<i-tat<i V perempuan

9. Agama tltf Hindu

Budha
l---lProtestan
Mrtu,
Katolik
Lainnya
1-0. Pekerjaan Pelaja r/Mahasiswa y{nu Rumah Ta ngga
Pegawai Swasta Wiraswasta
TNI/Polri Pensiunan

11. Nama lbu Kandung Wali : ..

Pegawai Negeri
JU 7 A+t
tl Lain-Lain

f] talang ffMenikah lfJ Janda/Duda

tltl SD

SMP
D1
D2
tltf S1
S2
W SMA D3 tl S3

14. Jabatan/Golongan Tetap

flHonorer
Kontrak l7[Tidak
I
t<eria
15. Alamat m toou flo ,(/'A
16. RT/RW
17.
18.
Provinsi
Kota
-*;; iiujot,
."'..'..t'.'^'.'...
19. Kecamatan afun4
20. Kelurahan ;dr, ffiuUi.i.r.,!r t.!....,. t!t

21. Kode Pos 10

22. Status Tempat Tinggal
f]writit< Pribadi
23. No. HP awt'i"d'$i'!t'fr
24. No. Telepon
25. Tipe Alamat fintamatRumah l-lAtamatKost
III. KONTAK DARURAT

1,. Nama yang Dihubungi

(Selain Wali)
2. No. ldentitas , 3 t7 {.p } t 50 h7 5 -o-?g. 5
3. Hubungan V O ra ngtua Kand ung/Tiri/Angkat
Sauda ra Kandung/Tiiri/Angkat
tf
tl
lpar dari lstri/Suami
Ana kKa nd u ng/Tiri/Angkat
Suami/lstri l*l Mertua
Kakek/Nenek
4.
5.
Alamat
RT/RW
Van
"t " .....' ... ... .. k-ru ng, f/ t
6. Provinsi V
7.
8.
Kota
Kecamatan
I
fd
9. {-
Kelurahan
10. Kode Pos .to Sen

11. No. Telepon ,...-a.8 ,L?-Eu.s2p. ts

 *
r:s
{ra

-)(
fi]
o-
:!)
Lr:.'r
.e
i;iai

Z.
,$ 5
)
=.1
-L
vd
e Z
<t
rO
*d
T
ac
&
f3,
<=!-
,;r u f i (!

H5i$
g

{'q
*r [3 ($
o-
lr
#) {
3m
$r 4
c d
- s <{
t-
t"- 7^
3
J
tU IU C

vE
$ ITJ
)d
E
E N,
{J C,]
c-
J
€
eo &
I,U
U'
ul d
3r{r\' a-
C
$
.,{
o
Z T

F
F. ts-
F. :) l
il. rY
4
,J r:)

til
!#,
{ -1
C
,J1 ;l
:lc

}(
(D

(rt r
\: sE
-q
fr
]

:::

;_
(}
$:,
ct5
l*
c
(10
-y
L
($
::j
il
6