Kode. F-2.

12
PEMERINTAH KABUPATEN/ KOTA
DrNAS/KANTOR

FORMULIR PENCATATAN PERKAWINAN

I. DATA SUAMI
1. I Nomor Induk Kependudukan (NIK
2. I Nomor Kartu Nomor KK
3. I Nomor Paspor
4. lNama
5, lTempat/Tanggal Lahir
6. lAlamat
Kode Pos
a. Desa/Kelurahan Kab./Kota
h Kecamatan Propinsi
7. lPendidikan Terakhir

8. lAgama/Penghayat
Keperca
9. lNama Organisasi Penghayat an
10. lPekerjaan [I_l Lihat tata cara peng
11. lAnak ke
12. lstatus Perkawinan Sebelum Nikah
13, lPerkawinan Yang Ke
14. llstri Yanq Ke i yang poligami)
15. II
1

16. lKebangsaan (bagi WNA

II. DATA AYAH DAR,I SUAMI

17. I Nomor Induk Kependudukan (NIK
18, I Nama
19. lAgama/Penghayat
aan
20. lNama nisasi Penghayat Kepercayaan
2L. I Tempatfl-anggal Lahir
22. lAlamat R

Kecamatan Provinsi
23. [f-] Lihat tata cara pengisian formutir X JENIS
III. DATA IBU DARI SUAMI
24. I Nomor Induk Kependudukan (NIK

26. Pe
Kepercayaan
tl '1. Islam ,- .2. Kristen. 3. 'Katholik
6. Khonghucu 7: PenEhayat Kepercayaan
27. lNama Organisasi hayat
28. lTempat/Ta Lahir
29. lAlamat RT
Kode Pos
a. Desa/Kelurahan Kab./Kota
p. Kecamatan Provinsi
 t-----r-------.1
30 | | | Lihat tata Sara pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

IV. DATA ISTRI

31. I Nomor Induk Kependudukan (NIK)
32. lNomor Kartu Keluarga (Nomor KK
33. I Nomor
34. lNama Le
35. lT Lahir
36. lAlamat RT
Kode
d, Desa/Kelurahan c, Kab./Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
37 lPendidikan Terakhir [T_l 1. ridak/Betum
sekotah 2. Belum Tamat SD 3. SD/Sederajat
4. SlTP/Sederajat 5. SLTA/Sederajat 6. Diploma I/II
7. Akademi/Diploma III/S. Muda 8. Diploma IVlStrata I
9. Strata II 10. Strata III
38. lAgama/Penghayat 1, Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha
Ke aan 6. Khonghucu 7. Penghayat Kepercayaan B. Lairrnya
39. lNama nisasi Penghayat Kepercayaan
40. t-T-_l Lihat tata cdra pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88
41. lAnak ke

42. lStatus Perkawinan Sebelum Nikah | | 1. Blm Kawin 2. Kawin 3. Cerai Hidup 4. Cerai Mati
43. lPerkawinan Yang Ke t-T-l
44.
45.
n E1 . WNI 2. WNA
bagiWNA)

V. DATA AYAH DARI ISTRI

46. I Nomor Induk Kependudukan (NIK
47. I Nama
48. 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha
aan 6. Khonghucu 7. Penghayat Kepercayaan 8. Lainnya
49. lNama Organisasi Penghayat Ke
50. lTempat/Ta
51. lAlamat
I Lahir
TFrr_f]] arnf-T-]
RT
Kode Pos
a, Desa/Kelurahan Kab./Kota
b. Kecamatan Provinsi
52. lPekerjaan t-T-l Lihat tata cBra pengisian formutir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

VI. DATA IBU DARI ISTRI

Nomor Induk Kependudukan (NIK)
54. I Nama
55. lAgama/Penghayat 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha
Ke 6. Khonghucu 7. Penghayat Kepercayaan 8. Lainnya
56. lNama nisasi Penghayat Kepercayaan
57 lr t/Tanggal Lahir
58. lAlamat

a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
59, lPekeriaan [T-_-l Lihat tata cara pengisian formutir X ]ENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88
 VII. DATA SAKSI
DATA SAKSI I
Nomor Induk Kependudukan (NIK
61. I Nama Lengkap
62. I Tempat/Tanggal Lahir rsrlT-_l arnl--fl rnn
63. lAgama/Penghayat Kristen 3, Katholik 4. Hindu 5. Budha
Kepercayaan 7. Penghayat Kepercayaan 8. Lainnya
64. lNama nisasi Penghayat
65. lAlamat
Telepon
Kab./Kota
Provinsi
66. t-T-_-] Lihat tata para pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d Bg
DATA SAKSI II
67. I Nomor Induk udukan (NIK
68. I Nama Lengkap
69. lT I Lahir rs{-T-l ar{--fl
70. lAgama/Penghayat 1. Islam 2, Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5, Budha
Kepercayaan 7. Penghayat Kepercayaan 8. Lainnya
Nama Organisasi Penghayat Kepercayaa n

72. lAlamat

Kab./Kota
Provinsi
73 lPekerjaan f-T_lLihat tata {ara pengisian formutir x JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88
DATA PERKAWINAN
rgt | | | Brn I I =---------i--
I rhn f t-t-T-l
75. I Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun Melapor rsrl-T-j arn l--T-l rnn -[--T--l--l-l
76. lPukul [T_T-T_]. -

77. lAgama/ a 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha

7. Penghayat Kepercayaan B. Lainnya
Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan
79. lNama Badan Peradilan
80. lNomor Putusan Penetapan
81. I Putusan Penetapan Pengadilan
| | | Brn I I
rsr.l_ --T- I rhn It-t-T-l
Nama Pemuka Agama/pghyt Kepercayaan
-
83. lljin Perwakilan WNA / Nomor
Anak Yang Telah Diakui dan D
85. I Nama Anak 1.

2
3.
4.
5.
6.

86. I No, Tgl. Akta Kelahira 1. Tgl.

2. Tgl. I

3. Tgl.
4.
5.
Tgl. ttl
Tgl.
6. Tgl.
 DATA ADMINISTRASI
Hanya Diisi oleh petugas
87. atan

I I Surat Keterangan Perkawinan dari Agama / Penghayat Kepercayaan / Salinan

Penetapan Pengadilan
E Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran
E Surat Keterangan dari Desa/Keluraha

r
[] Fotocopy KTP/KK yang Dilegalisir t yang Berwenang
Pas Photo Berdampingan ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar
2 (dua) orang saksi yang telah berus 21 tahun keatas
E Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran yang akan diakui / disyahkan.
E Fotocopy Akta Perceraian/Kematian
Ijin dari Komandan bagi anggota TNI
j yang bersangkutan telah pernah kawin
[] I
E Perjanjian Perkawinan
E
rE STMD dari Kepolisian
Surat ijin dari Isteri bagi yang berpol
Surat ijin dari Pengadilan Negeri bagi ng berpoligami.
Surat ijin dari Perwakilan Negara Asi yang bersangkutan
E Paspor / dokumen Keimigrasian

88.
E SKTT dari Dinas Kependudukan dan

Nomor Akta Perkawinan

n Sipil
I

89. I Tanggal Akta Perkawinan Tgl Bln t-T-_] Thn [T-[T-_]

90. lTanggal Cetak Kutipan Akta Tgl Bln r-T-l Thn [l--[T-_]
m
91, lNama Petugas Entri Data NIP
92. I Tanggal Entri Data Tgl Bln Thn

93.
Mengetahui,
Kepala Pencatat Pelapor
94

95 96 97
(Nama Jelas/NIP) a Jelas/NIP) (Nama Jelas)