SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………..
Umur : …………………………..
Pekerjaan : …………………………..
Alamat : …………………………..

dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut:

1. Saya mengakui ada meminjam uang cash untuk permodalan usaha di bidang
……………. sebanyak Rp ……………………,- (………………………………………..)
kepada unit Simpan Pinjam BUMDES DARUSSALAM Desa Kertaangsana Kecamatan
Nyalindung.Namun usaha saya tidak berjalan dan mengalami kerugian sehingga tidak
dapat mengangsur sesuai dengan perjanjian kredit yang sudah disepakati.
2. Sehubungan dengan point 1 (satu) tersebut, Saya berjanji akan mengembalikan dana
sebesar Rp ………………………,- (………………………………….) tersebut diangsur
sesui dengan kemampuan.

Demikian surat pernyaataan dan pengakuan hutang ini dibuat dalam keaadaan sadar dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Kertaangsana ……………………..
Yang Membuat Pernyataan

Matrai 6000

(…………………………)