FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

PEMUDA BATAK BERSATU

Nama Lengkap : ..........................................................................................................................

Nama Panggilan : ..........................................................................................................................

No. Handphone : ..........................................................................................................................

Pekerjaan : ..........................................................................................................................

Status : ..........................................................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ..........................................................................................................................

Jenis Kelamin : ..........................................................................................................................

Agama : ..........................................................................................................................

Alamat Lengkap : ..........................................................................................................................

Kewarganegaraan : ..........................................................................................................................

Dengan ini saya ingin mendaftarkan diri sebagai anggota Pemuda Batak Bersatu, dan saya

bersedia mematuhui Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga serta peraturan lainnya yang

telah ditetapkan oleh Pemuda Batak Bersatu

Demikianlah Permohonan ini saya sampaikan dan saya mengucapkan terimakasih.

................. , .........................
Calon Anggota
Pas Photo
(3x4)

( ......................................... )

NB : Lampirkan foto copy KTP

PEMUDA BATAK BERSATU “ Satu Rasa, Satu Jiwa NKRI Harga Mati”