RAHASIA

FORMULIR ISIAN CALON PEGAWAI

PT. WIJAYA KARYA BETON TBK.

1. Formulir ini harus diisi dengan tulisan tangan sendiri, dan berikan paraf pada
setiap halaman (disudut kanan bawah).
2. lsi dengan huruf cetak ,

I. KEADAAN DIRI

1. a. Nama lengkap, Nama panggilan dan gelar "TO}4V Sollr+6s364, , tT

b. Pendidikan terakhir SAE ]ANA
c. Bidang/Program studi '1636J(r< <rFrL
d. lP Komulatif 3, o$
e. Lembaga Pendidikan UArts€eSff/$ sarJ6 Ot gaat)rt yfef
f. Bulan dan Tahun Lulus |,1€r ?4n
2. a. Jenis kelamin LrtFr - LArr
b. Tinggi / berat badan 16 r ci"{ / er i<C
c. Golongan darah o
d. Ukuran kemeja w15twl#
e. Ukuran celana '3\
3. Tempat dan tanggal lahir BArusuNtr , zt FEbp$eBr tg89
Usia saat ini 'lo tahun to bulan
4. Agama t5LnH
5. Kewarganegaraan t\JbNeStA
6. Suku bangsa E()&st A
7. a. Status perkawinan ") I Belum menikah fl Janda / Duda
nBertunangan E|tvlenikah
b. Tanggal dan tempat menikah / bertunangan / Di : gA$.!f^/&)f
Bercerai*) Tanggal : (? GPfer.rrep
c. Susunan keluarga (istri/ suami dan anak )
URUTAN KELUARGA NAMA UP TGL. LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN

I\IE\ tute\lillN.-Bl srt Ea'r15a11 t a1 '-rr*tw ' S^F:*r.'l* tm

*) Coret yang tidak perlu

|lalawan . l
+
 RAHASIA

8. Aamat rumah rqe$. r:HI9 cEFgry ylllq (rusres-

I Rumah sendiri F.tt.$..y!tkg.. gf.o.E. .93 .4I.( 4.$ 63 / re
EfRumah kontrakan ts €U,STHAA). . cirrt€. 64r."hN. . . KEc.^l.r*T&t J SEi'tj
..

fl Rumah orang tua

I Kost
n Lain * lain ... ... ...
(coret salah satu)
Nomor telepon / HP
oE rr t8,rr i

9. Alamat rumah
f, Rumah sendiri
I Rumah kontrakan
f Rumah orang tua
f, Kost
fl Lain - lain ..,...... .

(coret salah satu)

Nomor telepon / HP

10. Kendaraan yang digunakan El'Kendaraan pribadi :

- Jenis : l*tSfLiL
- [Vlerk / tahun : yF$-F*r,ilr t llo ")ocg
- No. Polisi : ', 4?-&. )a
I Kendaraan orang tua
I Kendaraan umum
I Lain - lain .

1't. Apakah anda pernah menderita sakit E Pernah

berat sampai dirawat di Rumah Sakit atau - Pada tahun
menderita sakit yang lama sembuh ?
- Jenis sakit
- Lama sakit
- Dirawat di
EI Tidak pernah

12. Apakah anda pernah mengalami I Pernah :

kecelakaan lalu lintas ? - Pada tahun :

- Jenis kecelakaan :

- Akibat kecelakaan :

EI Tidak pernah

l'lalufficn : 2
\
 RAHASIA

13. Apakah anda pernah mengikuti evaluasi I Pernah

psikologi ? - Pada tahun
- Bertempat di
- Dengan konsultan
- Untuk keperluan
pf'Tidak pernah

'14. Sebutkan 5 sifat positif yang anda miliki :

- ... 5.9.Sni t{r* :::t*f*. gr.u.}.tr.... tH-u- :. :itf.l

. .
q,}.8$.

- .. .,Y.y,*,5 t:.,,, If : l. *.... n. .. f ir.**::.q. .,, .Y,ql f s.q.l ft{+,,

t .

- .,. ? q$sq ....59y.+.$.q*s.

- Prri .

- .f'*rsr.yh. .?lql

15. Sebutkan 5 sifat negatif yang anda miliki :

- .IP.,llrL+.
gUkA
_ hJ€
,Hf:r.ii::l
-". r$sry*]q...I:rglry. .qr:ry ?.{.tfs ttsslsrJ_nfrN . lYHft .
_ {€eF..fitrrAttr 6Focr ,A?*&tL} EreBtccelt ot +ihvnfrtN OF4I"lc
-. .tqren Hgr*nrprx

Halamun : 3
{
 RAHASIA

II. LATAR BELAKANG KELUARGA

1. Susunan keluarga (Ayah/lbu kandung dan saudara kandung)

URUTAN KELUARGA NAMA UP USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN

Ayah crl'iFif\T L gr-th .{^iliEAs Jtl$ !

lbu tFTr thJLy'6\\ t su* t t?'t

Saudara I
t-ut EEl.iAuA{t r (rur tEr
Saudara ll ItPre'f F FtHl+tn"*t" t_ (xtH fieu*:*r
Saudara lll tcsy FoHF.rnt.iet: L (*P)*rslt knPynuunr\
Saudara lV
Saudara V
Saudara Vl
Saudara Vll
Saudara Vlll

. Tuliskan juga nama Anda pada urutan Saudara

. Jika sudah meninggal, sebutkan pendidikan dan pekerjaan ketika masih hidup
. Jika jumlah anggota keluarga saudara melebihi kolom yang tersedia, dapat saudara tuliskan
di halaman ini bagian bawah.

2. Sebutkan kegiatan yang rutin anda Ltg.:g.rru ?Au s tl.,lT\ltrA+rHi g€tJC,rtf,) Fetl'HreA
lakukan untuk keluarga kandung anda !
ErErc
3. Sebutkan kegiatan yang rutin anda l-tg$EAAj kE T€L(A-( : tr)tstT^
lakukan untuk keluarga anda (suami/ istri
& anak-anak) !

4. Sebutkan kegiatan yang rutin anda lvFi.nnr "- f.{rtF}r|} iq\tAf 'L MiN6fil S€kftLl
lakukan untuk keluarga mertua anda !

Halstnan :4
{
 RAHASIA

III. PENDIDIKAN DAN KETRAMPILA}'|

A. Pendidikan formal

SEKOLAH
TAHUN NILAIRATA.
NAMA BIDANG DIBIAYAI
sTUDt *)
FAKULTAS / MASUK & RATAYANG
TINGKAT LEMBAGA OLEH
JURUSAN LULUS DICAPAI/ IPK
PENDIDIKAN
SD E0 el&E€liT
SLTP 4q Kin:turatr
SLTA g GerVOtrruC
AKADEMI
(rnlcq;r &;r,.v TEi(,Jlki r
UNIVERSITAS
,fK? TerlvtF (lfrL
PASCA
SARJANA

**) Yang dimaksud dengan bidanglprogram studi adalah spesialisasijurusan yang saudara ambil, misal
: 51 teknik SipilTransportasi, S1 Teknik Mesin Konversi Energi, D3 Ekonomi Manajemen
Perusahaan dst.

B, Prestasi Akademiterakhir yang pernah n Sangat baik (ranking l- lll)

dicapai :
f, Baik (ranking lV - X)
Ef Rata-rata
E Dibawah rata-rata
Di tingkat kelas I Fakultas / Universitas /

(coret salah satu)

C. Ditingkat pendidikan manakah Saudara Di : luF
merasa puas dengan prestasi Saudara ? Alasan : hIiLAi ctHgAtr- 6'5p615fl,'[J sELAN'o
Sebutkan alasan Saudara. "Til$6C1

D. Ditingkat manakah Saudara merasa paling Di

tidak puas dengan prestasi Saudara ? Alasan
Sebutkan alasan Saudara

Halaman : 5
4
 RAHASIA

2. Pendidikan Non Formal

Yang dimaksud dengan pendidikan non formal antara lain Kursus Tata Buku, Komputer,
Lokakarya.
KURSUS 1 LAMA DIBIAYAI DISELENGGARA- TEMPAT
TAHUN KETERANGAN
PENATARAN KURSUS OLEH KAN OLEH KURSUS
tso {'70-29 ,e {S 3 ltrrpi tt iripr ttrsrrl.r Ftrttrl't
Au\c q.n p }cc6 \ TrirruA,.f ir,n (*r r (hil<

3. Karya llmiah yang pernah dibuat

JUDUL KARYA ILMIAH DIBUAT DALAM RANGKA TAHUN KETERANGAN

4. Kemampuan berbahasa asing

TATA tsAI.IASA TULIS LISAN
NAMA BAHASA
BAIK'CUKUP'SEDANG BAIK / CUKUP I SEDANG BAIK/CUKUP/SEDANG

5. Kemampuan berbahasa Daerah

PENGGUNAANNYA
NAMA BAHASA DAERAH KETERANGAN
AKTIF / PASIF

9un,oA AtsTlf

llalamun :6
t
 RAHASIA

6. Ketrampilan
Yang dimaksud dengan ketrampilan disini antara lain : mengetik, steno, mengemudi kendaraan,
hasta karya, pertukangan dll
PENGUASAANNYA MENDAPATKAN IJASAH
JENIS KETRAMPILAN KETERANGAN
BAIK/CUKUP/SEDANG / KETERANGAN I SIM
He,t cvtugrre. ,rure 4l kai6
itgses&€^r-( Ea1(en nU cokur
(LKrrP
tt:i trnteeinl €€r cii 48,
FlEir661er4(r6s u^a/ r lo5ggg eirkuf
[lELqD fE&{S 11,qg l.fl[grtr :3GF{tF cetrtst

7 Kegiatan lntra Kulikuler yang pernah diikuti selama menempuh pendidikan formal.
Misalnya : kegiatan OSIS, Lomba Karya llmiah, Kegiatan Kemahasiswaan dan lain-lain

JENIS KEGIATAN
TINGKAT
NAMA KEGIATAN JABATAN LAMANYA YANG PERNAH
PENDIDIKAN
DITANGANI

8. Kegiatan Ekstra Kulikuler yang pernah diikuti selama menempuh pendidikan formal
lVlisalnya : Perkumpulan Kesenian, OIah Raga, Pencinta Alam, sosial. Pekerjaan untuk
kepentingan umum, Pramuka dan lain-lain.
JENIS KEGIATAN
TINGKAT
NAMA KEGIATAN JABATAN LAMANYA YANG PERNAH
PENDIDIKAN
DITANGANI

tNY FF*uutrn ANcec-rn la t/+tt$,U

Snelansr+ tEciL5'16 *L*rr 4uecctn t TAnuir.l

I
n

lTaltrrnun : 7
t
 RAHASIA

IV. PEKERJAAN DAN PENGALATVIAN

1. Riwayat pekerjaan mulai dari pekerjaan terakhir
A.

Nama & alamat perusahaan (lJs (oAlSu L"trru BAAlPtrr,] c

Gaji terakhir yang diterima 2?. x. ico.oea
Alasan berhenti CftF\ gEfr]Er,ti.AiqA^J KflE8
TAHUN
NO. JABATAN RINGKASAN TUGAS NAMAATASAN
DARI SAMPAI
2acr-7 9c tt vFhr"l€F UEIJ6.g*F.\KffE AFL S S-tF

B.

Nama & alamat perusahaan P't.'reruA,.)s^Jegr+u d^y* KqruOudtr

Gaji terakhir yang diterima Pf. a.Ccu . (t--
Alasan berhenti (Af i Ferucn uruar$ Gaeu
TAHUN
NO. JABATAN RINGKASAN TUGAS NAMA ATASAN
DARI SAMPAI
,6 t( ')a tp ftss. en:crueEa. .- l-tetCa,rr-ltsfK
l'f eUEuA\ l"*B
crr\:\AN\E

C.

Nama & alamat perusahaan ?usUtl-6,a116 tEettrrunr..s

Gali teraxhir yang diterima 3?. 4, s,6D .6h\
Alasan berhenti
TAHUN
NO. JABATAN RINGKASAN TUGAS NAMAATASAN
DARI SAMPAI
Ft l.[( ,Gf( ttss YettYeein - rtrerr"]e^u&,{\,1 PeAlCo"lirrp
LtEa.lS,tAT L Afop/f^.,
- tEceFtxsa^Ai ErAlct,r:Al.J
- t-t€tJe4NAL(IA HaEL u>i
* t'l€$CotFF,,l\tr*f.l dlft
I lJrf EuP.166 gnT,' (-Bec€E

- tr{€&\c6f rA\ir#?,r At_t\

Nlnpo'1p6q66 *p?-ay

Halaman :8
+
 RAHASIA

2. Sebutkan pengalaman dalam pekerjaan Penlcauquanr ASSESHEAi\ EANtr0m*a,J

yang menambah kemampuan Saudara ! ( pArre €trcS*af, &4curuA&! e€pue]€ 2
3. Sebutkan lingkungan kerja yang dapat t-lNqFu$ocflN t EFJn yfiN(. .HuNDF,\
membuat saudara senang bekerja !
4. Sebutkan bidang pekerjaan yang Saudara lStPrlllc: LABDFAT9pTUAT ptsfi
Lamar !
5. Sebutkan tujuan Saudara bekerja ! I'ienrfAF*tF*r*l fiertC+iaqu*N) y^e]G Laytti
6. Sebutkan alas an yang menyebabkan trurclftt -TeETAEt,6. DeeJcAN lLt.t$ NfiTEpt|lL
Saudara mendaftar ke PT. Wijaya Karya
Beton Tbk!
ktons

7. Apakah Saudara bersedia d! tempatkan di E Bersedia, dengan alasan :

seluruh lokasi operasi perusahaan ?

fl Tidak bersedia, dengan atasan :

B. Apakah Saudara bersedia melakukan EI Bersedia, dengan alasan :

perjalanan ke lokasioperasi perusahaan ?

I Tidak bersedia, dengan alasan :

harapkan di PT. Wijaya Karya Beton

Tbk sebagai gaji pertama Saudara !
b. Sebutkan pula alasannya mengapa i
Saudara mengharapkan gaji dari PT.
Wijaya Karya Beton Tbk sepertitersebut di atas !

10. Keterangan lebih lanjut tentang diri Saudara dapat diperoleh dari
HUBUNGAN DENGAN
NAMA ALAMAT DAN NOMOR TELPON JABATAN
SAUDARA

Aiouraffry . sr lEru ( oQ*t - ?xot - rQ,rs ) \t'tri

1 1. Sebutkan penataran P4 yang pernah Anda ikuti

JENIS PENATARAN TYPE WAKTU PENYELENGGARA

Halaman :9
+
 RAHASIA

IV. KEGIATAN LAINNYA

Yang dimaksud adalah kegiatan yang betul-betul Saudara gemari dan dikerjakan untuk mengisi
waktu luang Saudara seperti : Memancing, berkebun, menulis, kesenian, foiografi, olah ragidan
lain-lain.
1. Sebutkan kegemaran / hobi saudara : htr ScFt eop C€Es€(€?A

2. Sebutkan perkumpulan yang pernah Saudara ikuti sehubungan dengan kegemaran / hobi
Saudara

TAHUN
NAMA
BIDANG JABATAN KETERANGAN
PERKUMPULAN
DARI SAMPAI

&eBtc ,ci( gl tg fflrlcco-tR

Keterangan tersebut di atas di buat dengan sebenarnya dan jika ternyata ada yang tidak benar,
bersedia dituntut berdasarkan undang-undang yang berlaku.

.Bocog rq P€SEA\EEE 2ot9

Tanda

'T0 FoHt r

Nama Jelas

Halanttn : l0
I