SURAl PERNYATAAN PEMOTONGAN GAJl PENSIUNLEBIH DARI7,",

Yang bertanda tangan dibawah ini,

1. Nama Penerima Manfaat Pensiun (MP) .},l.~.~l.t~ , ~.._._.__ _ .

2. Tempat dan Tanggallahir ..l.l:
.:r~MP.ESt ~.f.~-:.!~.!~ . _._ ..
3. No. E-KTP ..S.1:Q6.Q!.t.1.(L~.l.Y.?t{.~
.._ _ ._...
4. Institusi PT.Taspen (Pe.rsero) }P:r:Mebri {PeiSEi'O)/ __ ...
5. Alamat lengkap ..P.\i.~
. .~~.~.M.P.Mf.1LM1!l. .__._
Kelurahan ..S!~U.~w. _ _ .._. ._ .
Kecamatan .E'?..6;:-f.~J.t _ , __ .,
Kabupaten/ K~dya & Kode Pos .,\.:Q.,m.&.O.t£ LJ~ ,._ _ .
Propinsi ...Nm _ _ _.__._. ...
6. No Telepon / HP ...OIi.~.~J ~.!_-'U! _ _ ,.
7. TUK!NRP!NPP/Notas -<!1.e.OO_.4L\ol.m _ _ ...

Dengan ini menyatakan, sebagai berikut :

1. Telah menerima penjelasan dan informasi dari pihak Bank selaku juru bayar manfaat pensiun
tentang konsekuensi pemotongan angsuran pinjaman lebih dan 70 " (tujuh puluh parsen)
dari manfaat pensiunan setiap bulannya
2. Saya memiliki usaha tambahan dan atau penghasilan lain untuk untuk memenuhl kebutuhan
biaya hidup sehari-hari
3. Pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan atau dorangan dan pihak manapun tennasuk
Sank, sega1arisiko menjadi tanggung jawab debitur

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagalmana mestinya .

.~Mj ~.l.~f.~...
...

··~I·i~{!·."}
·~G;.._.
. ~_..
~ I
ME fERAl •
.TEMl'EL :
...

. ~10ALxOO7419714 ~

....~9~T.1.tffP _.
(Oebiturl Pemberi Kuasa )