SURAT PERNYATAAN, PERSETUJUAN DAN KUASA PENDEBETAN REKENING

PENSIUN
Saya yang bertanda tangan dibawah inl:

1. Nama Penerima Manfaat Pensiun (MP) _\'L\£t.'.~.P_ m •••••••••

_. __ ._ ••_•••••••••
__ ••__ ••_

2.
3.
Nama Pasangan Oebitur •
Tempat dan Tanggallahir :ii~f.~~~:~~!~i~=t9.~i;=::=
..S.1.9_'9..!i.ll\'?:::i3,..Q!L~...__.__ .__ ..._
4.
S.
No. E-KTP
No. E-KTPPasangan Debitur • -.._ _ _ _ __ .._/P'f._It..
._._ .• _ _._._-------
6. Institusi PT.Taspen (Persero) EPerJeP8)/ ..
8. Alamat lengkap ..~.~.~!I!....UJ).te4:!f:'_t.ittI:!. __. _
Kelurahan ...~N.t\.w. --..- -..- -..---.-.-_._
Kecamatan ...
~t.l.rJ4-- U.~ -- _.
_.~Mf -.-__.-..----.-- _
Kabupaten/ Kodya & Kode Pos
Propinsi ...~~ - - -.--.-.---.----.---.-_
....o.4..~._«.~I_Br::I._().JL.__. .
9. No Telepon / HP
10. Nomor Rekenlng pad a Bank KB Bukopin -~~_~2.!.1.~.~.~_._
..._..__ __... _
11. TUK/NRP/NPP/Notas ..·-··-~n··-···-·-·---···
..'O'~O'L1l~.Lf).t?_·-
12. No SK dan Tanggal SK _&J/·~·~fJ~~·::fi·7-·2--f!~··----
Selanjutnya disebut ·Debitur" atau ·Pemberi Kuau·.
Oengan in! memberikan KUASA dan WEWENANG kepada PT. Bank KB Bukopin,Tbk (Bank), unIuk
dan atas nama Pemberi Kuasa. untuk melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut

1. Menunjuk kantor Bank KB Bukopin cabang , untuk. setiap bulannya pada tanggaI
yang ditetapkan I ditentukan Bank, mendebet sejumlah dana pada Rekening Pemberi Kuasa
sebesar kewajiban yang ditetapkan berdasarkan repayment schedule, sehubungan dengan
kewajiban Pemberi Kuasa kepada Bank atas fasilitas kredit yang diterima Pemberi Kuasa dari
Bank.
2. Dalam hal Debitur atau Pemberi Kuasa merupakan debitur take ewer, maka Pemberi Kuasa
bersedia dan sepakat untuk seluruh sisa dana pencairan fasilitas kredit diblokir oIeh Bank dan
blokir dimaksud baru dapat dibuka oleh Bank setelah Aali SK Pen"un Pemberi Kuasa teIah
diterima di Bank pemberi kredit.
3. Sehubungan dengan fasilitas kredit yang tetah diterima oleh Pemberi Kuasa dari Bank, anaa lain
melalui kantor Bank cabang , untuk melakukan:
a. Pengecekan Data Kepesertaan dan sekaligus untuk mendaftarkan Ragging Data Pensiun
Pemberi Kuasa di PT.Taspen (Persero)/ PT. Asabri (P.ersero)/ seIama jengka
waktu kredit yang telah disetuju~
b. segala hal terkait proses pengurusan mutasi gaji Pemberi Kuasa sehingga gajl yang berhak
diterima oleh Pemberi Kuasa dibayarkan melalui Bank yang mana ditujukan Ice Retelling
Pemberi Kuasa pada Bank.
c. Segafa pengurusan mutasl dan biaya pendaftaran Flaggrng beban bank
4. Pemberi Kuasa dengan ini menyatakan bahwa apabila Pember! Kuasa berstatus janda/dude yang
kemudian menikah KembaIi sebelum jangka waktu kredit seIesai, yang beraIdbat ~198"
manfaat pensiun maka Pemberi Kuasa bersedia clan berjanji untuk:
a. segera memberitahukan atau menginformasikan kepada Bank perihal dimalasud; SlID
b. melunasi seluruh fasilitas kredit di Bank, seketika juga saat Pemberi Kuasa l11er1ilalh k8mbafi
atau dimintakanl ditagih oleh Bank.

TANGGAl

M GHILLAN A
5. Oi samping sisa manfaat pensiun, Pemberi Kuasa de:ngan inl menyatakan bahwa Pemberi Kuasa
memiliki sumber pendapatan lain. Pemberi Kuasa telah mema$tikan dan leblh lanjut menyatakan
bahwa setidak-tidaknya, sisa mantaat pensiunan yang ditsrima Pemberi Kuasa setiap bulannya,
masih mencukupi untuk kebutuhan hidup (pokok) sehart-hartPemberi Kuasa dan karenanya tidak
akan mengganggu pelaksanaan pembayaran kewajiban Pemberi Kuasa kepada Bank setiap
bulannya, sampai dengan dibayar lunas..
6. Pemberi Kuasadengan lni mengakui seluruh hak dan kewenangan Bankyang timbul berdalarkan
Perjanjian Kredit dan peraturan perundang-ondangan yang bertaKu guna mendapatkan hak-
haknya selaku kreditur. Untuk itu Pemberi Kuasa bertanggung jawab penuh dan leblh lanjut
membebaskan dan melepaskan Bank, untuk sekarang dan selamanya, dari aegala bentuk
kewajiban, tuntutan, k1aim,dan/atau gugatan berupa apapun dari pj~ak manapun juga, tennuuk
dari Pemberi Kuasa sendiri, serta dari ~ala akibat, resiko dan/atau kerugian yang (mungkin)
timbul sehubungan dengan peoandatanganan, isi darilatau setiap dan segala tlndakan Bank
sebagai bentuk pelaksanaan hak dan wewenang Bank dimaksud serta Surat Pemyataan,
Persetujuan, dan Kuasa ini, kecuali dalam hal Bank telah terbukti Secara hukum melakukan
kesalahan atau kelalaian.
Selama kewajiban Pernberl Kuasa berdasarkan penjanjian kredit belurn lunas dlbayar kepada Bank
maka Surat Pemyataan, Persetujuandan Kuasa ini tidak akan/tidak dapat dicabut/ ditarik kemball d8TI
karenanya tidak akan berakhir oleh sebab apapun juga termasuk te~pl tidak terbatas oleh sebab-
sebab berakhimya pemyataan dan kuasa, antara lain sebagaimana yang tercantum pada pasal1813
Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.

Oemikian Surat Pemyataan, Persetujuan dan Kuasa ini, Saya buat gengan sepengetahuan dan
persetujuan pasangan .(suamilistri)dalam keadaan sadar dan dibuat dengan sebenar-benamya dan
dilandasi itikad baik, tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga dan untuk dipergunakan
sebagaimana rnestinyadan berlaku efektif sejak tanggal SuratPemyataan, Persetujuandan Kuata ini.

Demikian Surat Permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan se'bagaimana mestinya.

..M.~.M····1··························

•••••• .. ••
~\)~~€:P
••••••• _ •••• 4 _ -._ •••••• _ .
. _ .,_._ - .
(Oebitur/ Pemberi Kuasa ) Pasangan dari Debltur)
Catatan:
1. + Bila caJonDebiturl Pemberi Kuas. memUJId.paungan(suamlJlatrt)mata p_.ngatI _'Ib paI1!f ..........
menandatanganlsum Int - p 4I1myII
2. Namalengkap dan tanda tangan sesual E-KTP