FORMULIR BANKER’S CLAUSE

Jangan menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong

Yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama Pemegang Polis dan Tertanggung : _______________________________________________________________

(Nama Pemegang Polis dan Tertanggung harus sama)

No. Polis :
No. KTP : _______________________________________________________________
Alamat Saat Ini : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
No. Telepon : __________________ (R), __________________ (K), ____________________(HP)
Alamat Email : _______________________________________________________________

Dengan ini MENYATAKAN bahwa :

1. Sebagai salah satu persyaratan untuk memperoleh pinjaman uang (Kredit) di Bank, maka Pihak Bank mewajibkan saya untuk ikut dalam program Asuransi Jiwa.

2. Dalam Asuransi tersebut, saya selaku Pemegang Polis dan juga sebagai Tertanggung menunjuk :

Nama Bank : _______________________________________________________________

Cabang : _______________________________________________________________

Alamat : _______________________________________________________________
(”Bank”)

sebagai Penerima Maslahat Asuransi (Termaslahat) dari Polis di atas apabila saya selaku Tertanggung meninggal dunia.
3. Besarnya Maslahat Asuransi yang akan diberikan kepada Bank tersebut adalah : sebesar sisa pinjaman/hutang berikut bunganya tetapi tidak melebihi batas
maksimum Uang Pertanggungan Dasar dan Nilai Investasi (jika ada).
4. Uang Pertanggungan Dasar dan Nilai Investasi setelah dikurangi maslahat asuransi yang diberikan kepada Bank (bila ada) sebagaimana dimaksud dalam butir 3 di atas,
menjadi hak Termaslahat lainnya yang tercantum dalam Polis.
5. Selama berlangsungnya pinjaman uang tersebut, saya tetap berkewajiban menjaga agar Polis nomor tersebut di atas tidak menjadi batal, yaitu dengan cara membayar
premi sesuai yang diatur dalam Polis. Apabila di kemudian hari Polis menjadi batal yang diakibatkan tidak dibayarnya premi jatuh tempo, maka PT AXA MANDIRI FINANCIAL
SERVICES tidak bertanggung jawab atas hal-hal yang ditimbulkan.
6. Saya maupun Pihak Bank sepakat bahwa PT AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES hanya bertanggung jawab maksimum sebatas pembayaran Uang Pertanggungan
Dasar dan Nilai Investasi (jika ada) jika Polis tersebut masih berlaku/aktif. Hal-hal lain yang berkaitan dengan Perjanjian Pinjaman Uang (Kredit) merupakan tanggung
jawab saya dengan Pihak Bank.
7. Saya maupun Pihak Bank akan tunduk dan taat pada Ketentuan-Ketentuan dan Syarat-Syarat yang diatur dalam Polis beserta lampiran-lampirannya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sesuai dengan keperluannya.
Dibuat di : ___________________________ Dibuat di : ___________________________
Tanggal : ________ /________ /_________ Tanggal : ________ /________ /_________

Yang Menyatakan, Mengetahui dan menyetujui

untuk dan atas nama
Bank _________________
Materai
Rp. 6000,-

(...................................................) (...................................................)
Nama Lengkap Pemegang Polis dan Tertanggung Nama Lengkap, Tandatangan & Cap Perusahaan

Financial Advisor yang membantu :

Nama & Kode FA

Cabang

No. Telepon

Alamat Email

PT AXA Mandiri Financial Services

Registered Office : Plaza Mandiri 29th Floor, Jl. Jenderal Gatot Subroto No. 38, Jakarta 12710 - Indonesia. PO BOX 4217 JKTM
Customer Care Centre : AXA CENTRE Ratu Plaza Office Building Lt. 9, Jl. Jenderal Sudirman No. 9 Jakarta 10270 - Indonesia
Telephone : (021) 2750 7399 Facsimile : (021) 7279 1979 Email : customer@axa-mandiri.co.id
www.axa-mandiri.co.id

AMFS-Form-07/POS/Rev.00