SURAT PERNYATAAN

CALON SISWA BARU SMATARUNA NUSANTARA TP.2023/2024

Saya, Galon Siswa (Casis) Angkatan XXXIV (tiga puluh empat) SMA Taruna Nusantara
Tahun Pelajaran 2023/2024 yang bertanda-tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : ... A.l.~.li~.~...~M'!\fyl.Q.\.,).~.~ .. f:t~Y\.~

NisN
Tempat!Tanggal Lahir
: ... i~!:~P.:lf Piriii~.. icijg ......... .
. .... t ...... .. .................... .................... ..
Asal SMP/MTs : ...... ~.!~.1:-:°:'.~.:?:\.~~':lf<:~ .. .. ~!~~~t-.l
Alamat (sesuai KK) : .. ..~'?~~1~T~~!'ll.. .. ~!-Pf..~ No~
llTooi; ftW 0'9 t,::a_ ~Rlr-lt,AN lt~Me,( c,~o,-J
dengan ini memahami, menyatakan dan menjamin bahwa:

1. Saya akan mengikuti seluruh rangkaian seleksi Penerimaan Siswa Baru

(Pensisru) SMA Taruna Nusantara (SMA TN) dengan jujur dan disiplin, serta
tunduk pada peraturan yang ditetapkan oleh Panitia Pusat (Panpus) Pensisru
I Lembaga Perguruan Taman Taruna Nusantara (LPTTN);
2. Semua dan seluruh dokumen, data dan informasi yang saya kirimkan,
sampaikan dan/atau isikan selama rangkaian proses seleksi Pensisru SMA TN
TP.2023/2024 adalah benar adanya, dan merupakan satu kesatuan yang tidak
dapat dipisahkan sedemikian sehingga apabila di kemudian hari ditemukan
dan/atau terbukti adanya penipuan/pemalsuan atas dokumen, data dan/atau
informasi yang saya kirimkan, sampaikan dan/atau isikan dalam rangka seleksi
Pensisru SMA TN, maka Panpus Pensisru berhak dan dapat menggugurkan
saya dari rangkaian seleksi Pensisru SMA TN dan saya bersedia menerima
sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Saya bersedia tinggal di asrama dan/atau penginapan yang disediakan oleh
Panpus Pensisru / LPTTN / SMA TN sejak dalam menjalani rangkaian seleksi
Pensisru hingga apabila dinyatakan lulus seleksi Pensisru dan menjalani
pendidikan di SMA TN;
4. Saya akan mematuhi segala peraturan yang ditetapkan oleh LPTTN dan/atau
SMA TN dari waktu ke waktu serta bersedia dikenakan dan menerima
penerapan sanksi yang akan dijatuhkan apabila terbukti melanggar peraturan
sebagaimana dimaksud;
5. Saya dengan ini melepaskan LPTTN / Panpus Pensisru / SMA TN dari setiap
dan seluruh tuntutan, klaim dan ganti rugi yang mungkin dan/atau akan timbul
dari setiap dan seluruh pemyataan saya sebagaimana tersebut dalam Surat
Pernyataan ini.

Demikian Surat Pemyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

....... , ............... ,....l::>tt°

t(R¤f>O(\) ,2.e,
.. ... 20 ...l.o'l..
..
Yang membuat pernyataan,

Galon Sis..y.la SM
l~~ ~
un;~
,Nrantara
. !~ . 'i1 (,._.-
. l '" M /~

A-,t(t,t; ~~AKX~~~67~iu't
(...................... lt i>tt1
......,.......;ti-{