KEMENTERIAN PENDIDIKAN,KEBUDA YAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

Jalan Amal Lama Nomor I, Tarakan
Telepon: 08115307023
Laman: http://www.bomeo.ac.id Surel : ubt@bomeo.ac.id

Lampiran I. Surat Pennohonan Penurunan UKT

SURAT PERMOHONAN PENURUNAN UKT

Yth. Dekan Fakultas.............. ......... .

Di-
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .~./.~ . .~Y.~ ... ~'![~~!.' ..
NPM : _?:~t/P.~ !C?~ .t ...... ...... .
Program Studi : TH!:(!~ ....................... ..
Jurusan : .. If~~(/.~.... ~!f.~L ..........

Dengan ini, ingin mengajukan pennohonan penurunan UKT dengan alasan (menyebutkan alasan-
alasan yang mendasari permohonan, alasan tergantung yang bersangkutan)
t. .M~~~.'.~.~- ..~t~ ..JifT. ...~~'e-... -~~~~~-~r"}?'.0.. ... -~ [ 1.~<!:-'. ·- -~~'.. ............... .
2. -~'--~ -~'!':.°'. ~ -~-.../:p.'?1<:':17.!·...~':."!~':.~.~''./~ ~- ... ~-"?.~ -~-.. ~:~tl- ...~r~~-~.':.~.:.. ...
3......................... ............. .............. ....................... ..... .......................... . .. .
Sebagai bahan pertimbangan, kami Lampirkan Surat pemyataan Orang Tua/Wali Mahasiswa.
Demikian Permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/lbu kami ucapkan terima kasih.

Tarakan,.O. g.fq_f .a.~"1.l ..

Menyetujui,
Orang tua/wali Mahasiswa Mahasiswa yang bersangkutan

~... ....... .. ... . ........... ... .

, ,
 KEMENTERLAN PENDIDIKAN,KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
Jalan Amal Lama Nomor I, Tarak:an
Telepon: 08115307023
Laman: http://www.bomeo.ac.id Sure! : ubt@bomeo.ac.id

Lampiran II. Surat Pcmyataan Orang Tua/ Wali Mahasiswa

Surat Pernyataan Orang Tua/Wali

Yang bertanda Tangan Dibawab ini:

Nama Orang Tua/Wali : ..( Ar~!J .. ......... ... ......... ........... .
Pekerjaan Orang Tua/Wali : .. ~!.'. ~- ...... .......... .. ............ .........
Alamat : )~:. -~~~f_~f:.. ..'.~~~~~~~ ..~!_~ I fxcSGl. fo.rct ~rctt,.. b<,.ro{
NoTelp/HP
Adalab Benar Orang Tua/Wali (penanggung biaya) dari:
Nama Mahasiswa : .f./.~.".". .. ~ Y.0... $.~$.~r.-t.1. ·.............
NPM : .?~.?.t?.~~..l~.~I ... ..................... .
Program Studi . Ttl:HI~
Fakultas

Saat ini sedang mengalami Penurunan (•Gaji/Pendapatan Usaba/Honor) akibat ..Terdampak

Pandemic Covid-19", demikian surat pemyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, sekian dan terima kasih.

Tarakan,
Orang Tua/Wali Mahasiswa

-tQfI l.1.~
~· J,'#--- J(Jr
~. i
~17.
-~
F!!
M
TE
I ,,
II.
I!:"
19C4AJX2783859 7
. .. · ... . .. ... ·• · .. .

•coret yang tidak perlu

Catatan : Penempelan Matera! harap diperbatikan seperti contoh.