:rAs

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
z UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
2 Jalan Amal Lama Nomor 1, Tarakan
Telepon: 08115307023
Laman: http :i/www. borneo. ac. id Surel : ubt@borneo. ac. id

Nomor 2193ruN51 tKul202t 02 Agustus 2021

Lampiran 4 Lampiran
Hal Pemberitahuan

Yth. Dekan Fakultas

Di Universitas Borneo Tarakan

Sehubungan dengan jadwal registrasi pada Surat Keputusan Rektor Universitas Bomeo Tarakan Nomor
2l3ruN5l/KPTl202l tanggal 22 luli 2021 tentang Kalender Akademik Tahun 202112022 Universitas
Borneo Tarakan untuk jadwal registrasi semester ganjil Tahun Akademik 202112022, dengan ini kami
sampaikan untuk penunrnan dan pembebasan Uang Kuliah Tunggal (UKT) bagi mahasiswa yang
berdampak pandemi Covid-l9 sebagai berikut :

l. Bagi mahasiswa Angkatan 2O20 dapat mengajukan permohonan penurunan UKT dengan
kelengkapan berkas sebagai berikut :
a. Surat Permohonan Penurunan UKT (Lampiran I.)
b.Surat Pernyataan Orang tua/ Wali ditanda tangan diatas Materai @10.m0 (Lampiran II.)
2. Bagi mahasiswa yang sedang menyusun Tugas Akhir/ Skripsi dan telah SEIIPRO akan
dibebaskan dari pembayaran UKT semester Ganjil TA. 202112022 dengan mengajukan Surat
Pernyataan Pembebasan (Lampiran IIL) yang sudah ditandatangan oleh Dosen Pembimbing
Skripsi dan Ketua Jurusan ke jurusan masing-masing.
3. PengajuanPenurunandanPembebasanmahasiswabaikmahasiswaAngkatan2020danTingkat
Akhir/Skripsi dapat disampaikan ke Rektor Universitas Borneo Tarakan dengan Surat
Rekomendasi dari Dekan Fakultas.
4. Pembayaran Biaya pendidikan UKT bagi mahasiswa Sl, SPP dan DPI bagi mahasiswa kelas
kerjasama dan magister semester ganjil 202112022 akan di laksanakan pada tanggal 02 - 19
Agustus 2021.
5. Pembayaran dapat dilakukan di teller dan mesin ATM bank Kaltimtara serta mesin ATM bank lain
dengan menggunakan kode WramlAccounl(VA). Contoh Kode VA : Angkatan2}l4,20l5: 6001
01 (Tingkat Semester) (NPM mahasiswa), Angkatan 2016,2017,2018,2019,2020 6001 01
0(Tingkat Semester) (NPM mahasiswa). (Lampiran IV.)
6. Mahasiswa yang tidak bisa membayar pada tanggal yang telah ditentukan dapat mengajukan surat
permohonan cuti akademik.
7. Mahasiswa Bidikmisi/ KIP Kuliah yang beasiswanya telah dihentikan sesuai Pedoman Akademik
Bagian Kedua Biaya Pendidikan Pasal l9 point 6 UKT dengan tarif UKT I sebesar Rp 500.000,-
8. Besaran UKT yang dibayarkan pada registrasi semester Ganjil TA. 202112022 menggunakan
besaran UKT pada semester Genap TA.202012021.
9. Apabila terjadi kendala proses pembayaran (perbedaan jumlah tagihan), agar dapat mengikuti
account Instagram Bagian Perbendaharaan Universitas Borneo Tarakan @PerbendaharanUBT
untuk dapat melihat informasi atau nomor WhatsApp 0811-5391-133 Sebelum Batas Akhir
Pembayaran.
10. Pembayaran Biaya Pendidikan UKT hanya dapat dilakukan pada jadwal yang telah ditentukan.

Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan kedas4lnanya diucapkan terima kasih.

Umum dan
o
Q./ v2
sl ;/
zl <l
ci :)[ l-.
l6
"-\
,t o
:,
7
, go
Ternbusan: 504100r
l. Rektor (Laporan)
2. Wakil Rektor Bidang Akademik
3. Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan, Perencanaan dan Kerjasama
 KEMENTERTAN PENDIDIKAN,KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
z Jalan AmalLarnaNomor l, Tarakan
2
lelepon: 08115307023
AK Laman : http //www. borneo.
: ac. id Surel : ubt@borneo. ac. id

Lampiran I. Surat Permohonan Penurunan UKT

SURAT PERMOHONAN PENURUNAN UKT

Yth. Dekan Fakultas

Di-
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ... ...

NPM : ......
Program Studi
Jurusan

Dengan ini, ingin mengajukan permohonan penurunan UKT dengan alasan (menyebutkan alasan-
alasan yang mendasari permohonan, alasan tergantung yang bersangkutan)

1. ... ... ..
2. ....
3. ......
Sebagai bahan pertimbangan, kami Lampirkan Surat pernyataan Orang Tua/Wali Mahasiswa.

Demikian Permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Tarakan,
Menyetujui,
Orang tualwali Mahasiswa Mahasiswa yang bersangkutan
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN,KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
Jalan Amal Lama Nomor I, Tarakan
felepon: 081 15307023
Laman: http://www.bomeo. ac. id Surel : ubt@borneo.ac. id

Lampiran II. Surat Pernyataan Orang Tua/ Wali Mahasiswa

Surat Pernyataan Orang Tua/Wali

Yang bertanda Tangan Dibawah ini:

Nama Orang Tua/Wali :

Pekerjaan Orang Tua/Wali :

Alamat :

No Telp/HP :

Adalah Benar Orang Tua/Wali (penanggung biaya) dari:

NamaMahasiswa '. ......
NPM : ......
Studi
Program : ......
Fakultas : ......

Saat ini sedang mengalami Penurunan (*Gaji/Pendapatan Usaha/Honor) akibat "Terdampak

Pandemic Covid-l9', demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, sekian dan terima kasih.

Tarakan,
Orang Tua/Wali Mahasiswa

Materai

*Coret yang tidak perlu

Catatan : Penempelan Materai harap diperhatikan seperti contoh.

 AS KEMENTERIAN PENDIDIKAN,KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGT
Jalan Amal Lama Nomor 1, Tarakan
Telepon: 081 15307023
Laman: http:/iwww.borneo. ac. id Surel : ubt@borneo. ac. id
RaK

Lampiran III. Surat Pernyataan Pembimbing Tugas Akhfu/ Skripsi

KOP SURAT FAKULTAS

Surat Pernyataan Pembimbing Tugas Akhir/ Skripsi

Yang bertanda Tangan Dibawah ini:

Nama Pembimbing
NIDN/I{IP
Program Studi
Fakultas

Adalah Benar Pembimbing Tugas Akhir dari:

NamaMahasiswa : ......
NPM : ......
Studi
Program : ......
Fakultas : ......
Judul Tugas Akhir

Menerangkan bahwa nama mahasiswa tersebut diatas benar telah melakukan penyusunan tugas akhir dan
tidak ada mata kuliah wajib yang dijalani, akibat Pandemic Covid-l9 Penyusunan/Penelitian yang
dilakukan Mahasiswa tersebut diatas terkendalq demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, sekian dan terima kasih.

Tarakan,..

Mengetahui,
Pembimbing Tugas Akhir Ketua Jurusan
 Lampiran IV. Tata Cara Pembayaran Melalui Mesin ATM dan Penentuan Kode Virtual Account

&@ltrrffi;ir^-
uvn ntlrH ltDf, tau, rrr DATAr ril 6[r lra, lE^flr[ fil ffiAT
Jcrlqnn
dst
lldh6itr'o

c/d lfohpJrvlo Pilih Vir'ftEl

DI banl PiLh Trsfcr !

.,. ,7-
Truafrr Arrtor 9ad(
OdE
5.q, . , _:..
l.lomid UfT
(at Kodc Dtsltstsi (Gf S.,ncgtcr

I 6fl)l; Ukt i,lonrr VA

BGtEr

600!i:
2020:03 Pilih B€mr
4 ;d.tt
' Tru*iia.
f
lH' fonflrilrGd

a
PiErBau
,r-.
\ *a
trm

ffi IEJ EI ffi

Cara Penernpelan Materai

c^PA rl[ENEttPELfAN
METERTI I.EBIH DTf,T SATU
DITERIMA

us$ |} q*qe {}
rID*t xLf,|t ft
a
aarr{*
&\ nt -iFl tal
nit
f.fiil. rir. *{A.|r ffi ffi
TIDAK DITERIMA
1)
4t tiffiu Etrrt-$Hf
Igqs t rnm-iffif;f,t
.i t

:.'j' l&
-ffiffi
Sl tlqt.-dffis't

ilf;es t