FORMULIR PENDAFTARAN

CALON MAHASISWA
PROGRAM MAGISTER (S-2)
DAN
PROGRAM DOKTOR (S-3)

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS NEGERI MANADO
d/a. Kampus Pascasarjana Unima di Tomohon Telp. (0431) 321845
Website : www.pps-unima.ac.id email : pps@unima.ac.id
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI MANADO
PROGRAM PASCASARJANA
Kampus Pascasarjana Unima di Tomohon Telp.(0431) 321845
Website : www.pps-unima.ac.id email : pps@unima.ac.id

KELENGKAPAN PENDAFTARAN

A. Formulir pendaftaran ini harus diisi lengkap, jika tidak diisi beri tanda “---“ Ditulis dengan huruf
cetak capital menggunakan ballpoint hitam

B. Biaya-biaya dibayarkan melalui bank BTN pada Rekening No. 00349-01-30-000021-1 a.n.
Universitas Negeri Manado. Bukti pembayaran atau bukti transfer dilampirkan dalam berkas
pendaftaran (Biaya yang sudah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali); rincian biaya sebagai
berikut :
RINCIAN BIAYA
1. Manajemen Pendidikan (S-3) Rp. 5.050.000,- / Semester
1.Pendaftaran : Rp. 300,000,-
2. Manajemen Pendidikan (S-2) Rp. 5.050.000,- / Semester
3. Pendidikan Bahasa Indonesia Rp. 5.050.000,-
2.TPA : Rp./ Semester
500,000,-
4. Biologi Rp. 5.050.000,- / Semester
3.TOEFL : Rp. 500,000,-
5. Pendidikan IPA Rp. 5.050.000,- / Semester
6. Pendidikan IPS Rp. 5.050.000,
4.SPP : Rp.-/ 7,000,000,-
Semester (S2)
7. Pendidikan Guru SD (PGSD) Rp. 5.050.000, - / Semester
Rp.10,000,000,- (S3)
8. Administrasi Negara Rp. 8.500.000, - / Semester
9. Pendidikan Matematika Rp. 5.050.000,
5.Wisuda : Rp.- / 1,500,000,-
Semester
10. Ilmu Kimia Rp. 5.050.000, - / Semester
Cat :
11. Pendidikan Ekonomi Rp. 5.050.000, - / Semester
Batas Akhir Pendaftaran pada Jumat, 21
12. Pendidikan Olahraga Rp. 5.050.000, - / Semester
Juli 2017
13. Pendidikan Bahasa Inggris Rp. 5.050.000, - / Semester
14. Pendidikan Teknologi dan Kejuruan http://akademik.unima.ac.id/daftarpps/
Rp. 5.050.000, - / Semester

C. Berkas yang sudah lengkap dapat diserahkan langsung ke PPS UNIMA atau dikirim melalui
pos dan dialamatkan kepada Direktur Program Pascasarjana Universitas Negeri Manado,
d.a. Kampus Pascasarjana Unima di Tomohon

1. Fotokopi Ijazah Pendidikan Terakhir yang telah disahkan oleh yang

Berwenang ;
2. Fotokopi transkrip akademik yang telah disahkan oleh yang berwenang;
3. Fotokopi karya ilmiah terbaik yang dihasilkan selama lima tahun terakhir. Bila
penelitian. lampirkan ringkasanya.
4. Rekomendasi akademik dari dua orang Dosen yang pernah
membimbing dalam studi atau dari atasan (tersedia dalam formulir pendaftaran)
5. Pernyataan dukungan / izin atasan tempat bekerja (tersedia dalam
formulir pendaftaran)
6 Fotokopi SK Pengangkatan pegawai pertama dan terakhir ;*
7. Surat Keterangan atau Rekomendasi dari Perguruan Tinggi Swasta tentang status
Dosen TetapYayasan ;
8. Fotokopi NIP/Karpeg*;
9. Pas Foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) Buah
(Ditempatkan pada riwayat hidup) ;
10.Tanda Bukti Pembayaran Biaya Pendaftaran.
Keterangan :
*: Dilampirkan jika memohon beasiswa BPPS*
- : Beri tanda v pada kotak jika berkas sudah ada/ diisi
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI MANADO
PROGRAM PASCASARJANA
Kampus Pascasarjana Unima di Tomohon Telp.(0431) 321845
Website : www.pps-unima.ac.id email : pps@unima.ac.id

PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN

PROGRAM PASCASARJANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

____________________________________________ _______________________________
(Nama dengan gelar akademik, penulisan gelar akademik dibelakang nama) NIP.

______________________________________________________________________________________________________
(Pekerjaan)

Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti pendidikan Program Magister (S2) dan
Program Doktor (S3) pada program Pascasarjana Universitas Negeri Manado
Program studi Yang diikuti adalah :

Pilihan I : Program Studi : __________________________________________________

Pilihan II : Program Studi : __________________________________________________

Sumber biaya : 1. Mengharapkan Beasiswa dari Beasiswa Pendidikan Pascasarjana

(BPPS) Direktorat Jendral Pendidikan Tinggi.
2. Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di PPS
UNIMA
3. Sponsor akan menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar
di PPS UNIMA
……………,…………………………
Pemohon.

_________________________

PERNYATAAN DUKUNGAN / IZIN ATASAN YANG BERWENANG

Permohonan a.n : kami setuju dan jika permohonan ini

diterima, yang bersangkutan kami tugaskan/izinkan untuk mengikuti pendidikan sepenuhnya pada
Program Pascasarjana Universitas Negeri Manado.
……………,……………………………..
Pimpinan Instansi.

Keterangan :
- Beri tanda v pada kotak yang sesuai
- Beasiswa BPPS hanya diberikan kepada dosen tetap perguruan tinggi, dosen tetap pegawai negeri sipil yang dipekerjakan di perguruan
tinggi swasta dan dosen tetap yang diangkat oleh Badan Penyelenggara Perguruan Tinggi Swasta Yayasan di lingkungan Depdiknas yang
bukan PNS dijenjang Departemen dan memenuhi syarat serta diberikan secara selektif.

2
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI MANADO
PROGRAM PASCASARJANA
Kampus Pascasarjana Unima di Tomohon Telp.(0431) 321845
Website : www.pps-unima.ac.id email : pps@unima.ac.id

RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, DAN PEKERJAAN

Pas Foto
Ukuran 3x 4

I. DATA PRIBADI
01. NAMA LENGKAP : ………………………………………………………………..
(Nama dan gelar akademik, penulisan gelar akademik di belakang nama)

02. NAMA IBU KANDUNG : ………………………………………………………………..

03. NIP/NIK Pegawai Yayasan : ………………………………………………………………..

04. KARPEG : ………………………………………………………………..

05. Pekerjaan / Jabatan : ………………………………………………………………..

06. Instansi : ………………………………………………………………..

07. Pangkat/Gol/Ruang : ………………………………………………………………..

08. Tempat Lahir : ………………………………………………………………..

09. Tanggal Lahir : ………………………………………………………………..

10. Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *)

11. Agama : ……………………………………………………………….

12. Status Perkawinan : Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)

13. Alamat Rumah (korespondensi) : ………………………………………………………………..

Kelurahan : ……………………… Kecamatan : …….…………………

RT : …………. RW : ….……… Kode Pos : …..…………..…

Telepon / HP : ……………………………………………

E-mail : ……………………………………………

14. Alamat Kantor : ………………………………………………………………..

…………………….. Kode Pos : ………………………….

Telepon / Fax : ……………………………………………

E-mail : ……………………………………………
*) Coret yang tidak sesuai
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI MANADO
PROGRAM PASCASARJANA
Kampus Pascasarjana Unima di Tomohon Telp.(0431) 321845
Website : www.pps-unima.ac.id email : pps@unima.ac.id

II. PENDIDIKAN
A. Pendidikan di dalam dan / atau di luar negeri
Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah diperoleh :
Program Sarjana
Nama Perguruan Tinggi : ……………………………………………………………………….
(jangan disingkat)
Status : Negeri / Swasta / Luar Negeri (Coret yang tidak sesuai)
Fakultas : ……………………………………………………………………….
Jurusan /Program Studi : ……………………………………………………………………….
Jalur Penyelesaian Studi : Skripsi / Non Skripsi (coret yang tidak sesuai)
IPK / Yudisium : ………………………………………………………………………..
Tahun Masuk Perg.Tinggi : ………………………………………………………………………………
Tahun Lulus : ………………………………………………………………………..
B. Kursus / Latihan di dalam dan di luar negeri yang relevan
Nama Kursus / Lama Tahun
NO Tempat Keterangan
Latihan (Bulan/Tahun) Selesai

C. Penguasaan Bahasa Asing *)

NO Bahasa Aktif Pasif Keterangan

* ) Beri tanda v pada kolom yang sesuai

III. KEGIATAN ILMIAH

1. Simposium / Seminar / Pertemuan ilmiah lain dalam lima tahun terakhir
Kedudukan/ Bulan/Tahun Instansi
NO Nama Keterangan
Perananan Penyelenggaraan Penyelenggara
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI MANADO
PROGRAM PASCASARJANA
Kampus Pascasarjana Unima di Tomohon Telp.(0431) 321845
Website : www.pps-unima.ac.id email : pps@unima.ac.id

2. Daftar karya ilmiah (penelitian, makalah, publikasi) sebanyak – banyaknya lima buah yang
ditulis lima tahun terakhir. Karya ilmiah yang dianggap terbaik oleh calon peserta
dicantumkan pada urutan pertama. (Urutan pertama dilampirkan)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

IV.Tujuan Studi
Jelaskan secara singkat maksud saudara mengikuti Program Pascasarjana UNIMA
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

V. Pekerjaan
Tulislah pengalaman kerja saudara dan kedudukan saudara dalam pekerjaan tersebut.

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
VI. Prestasi dan penghargaan yang pernah Saudara terima.

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI MANADO
PROGRAM PASCASARJANA
Kampus Pascasarjana Unima di Tomohon Telp.(0431) 321845
Website : www.pps-unima.ac.id email : pps@unima.ac.id

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK

UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS NEGERI MANADO
(REKOMENDASI AKADEMIK)

1. Nama lengkap pendaftar :

2. Program Studi yang akan diikuti :
3. Jenjang : Magister/Doktor (S-2 dan S3)
4. Lamanya mengenal pelamar
a. Sebagai Mahasiswa : Selama _________ tahun
b. Sebagai Bawahan : Selama__________ tahun
c. Sebagai Kolega : Selama__________ tahun

5. Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan

a. Hal – hal yang dianggap kuat :

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

b. Hal – hal yang dianggap lemah :

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

6. Pemberian rekomendasi
Nama :---------------------------------------------------------------------------------------------------

Jabatan :………………………………………………………………………………………

Alamat :………………………………………………………………………………………

Telepon :……………………………………………………………………………………...

…………….,………………………….
Pemberian Rekomendasi,

_____________________________
Catatan :
Lembar penilaian kelayakan akademik untuk mengikuti pendidikan Program Pascasarjana (rekomendasi) ini setelah diisi dimasukan
dalam amplop tertutup dan dilampirkan sebagai kelengkapan pendaftaran.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI MANADO
PROGRAM PASCASARJANA
Kampus Pascasarjana Unima di Tomohon Telp.(0431) 321845
Website : www.pps-unima.ac.id email : pps@unima.ac.id

TANDA PESERTA
SELEKSI MASUK PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS NEGERI MANADO
TAHUN AKADEMIK ……………/………………
Nomor Seleksi : ………………………………………………………… (diisi oleh petugas)
Nama Lengkap : …………………………………………………………
Program Studi Pilihan : 1. …………………………………………………….
Pas Foto 2. …………………………………………………….
Ukuran
3x4 Strata : Magister/Doktor (S-2 dan S-3)
Tempat Seleksi : Program Pascasarjana Universitas Negeri Manado
Tanggal Seleksi : …………………………………………………………
Waktu Seleksi : …………………………………………………………
No. Telp. : …………………………………………………………
Tondano,
Ketua Panitia Seleksi Masuk
Petugas,

………………………………………..

…………………………………………………

Sobek di sini setelah dibubuhi pengesahan oleh petugas dan simpan salah satu tanda peserta seleksi untuk diperlihatkan kepada panitia saat pelaksanaan tes

TANDA PESERTA
SELEKSI MASUK PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS NEGERI MANADO
TAHUN AKADEMIK ……………/………………

Nomor Seleksi : ………………………………………………………… (diisi oleh petugas)

Nama Lengkap : …………………………………………………………
Pas Foto
Ukuran Program Studi Pilihan : 1. …………………………………………………….
3x4
2. …………………………………………………….
Strata : Magister/Doktor (S-2 dan S-3)
Tempat Seleksi : Program Pascasarjana Universitas Negeri Manado
Tanggal Seleksi : …………………………………………………………
Waktu Seleksi : …………………………………………………………
No. Telp. : …………………………………………………………

Petugas, Tondano,
Ketua Panitia Seleksi Masuk

………………………………………..
……………………………………………
INFORMASI