CALON AN SURAT PERNYATMN

GGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertand a tangan di b~wah . ..
Nama m1.
: . A.flu L\ At4 Sl IY'\012.AtJ<t> K" IQ
Jenis Kelamin . ~A-K,·~·\._-A~·,························································
Tempat Tgl. Lahir/U sia : i,~·~ ec~i" ol t;.:;i··,·q··""""""i4"··· ....... 0000

Pekerja an/Jaba tan : °iWM~A........ , ........ J ..........(p9_ ..... / ......... Tahun

Alamat : ·k~Mr~e·~. i;:~o,~;.i ""f.oPoli~ .. w ·e; ..NO:·,·· ·a ...... .
• • • • • • • . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . ,<.
7......... .
........... .

M rAP.o:ru............
............ neo ..................................................
enyatak an dengan sebenar nya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS
Kabupa ten/Kota *) f~e~~~.\:-! ..~:t:"~F-~, Kecama tan .:~~~.~ .(,. .......... .
Kelurah an/Desa .~~T.0.P:-VJ.ttt--t v~
l. setia kepada Pancasi la sebagai dasar Negara, Undang -Undang Dasar
Negara Republi k Indones ia Tahun 1945, Negara Kesatua n Republik
Indones ia, Bhinnek a Tunggal Ika, dan cita-cita Proklam asi 17 Agustus
1945;
2. mempun yai integrita s, pribadi yang
kuat, jujur dan adil;
3. tidak menjadi anggota Partai Politik;
4. tidak memiliki penyaki t penyerta (komorbiditas);
5. sehat secara rohani;
6. bebas dari penyala hgunaan narkotik a;
7. tidak pemah dipidan a penjara berdasa rkan putusan pengadi
lan yang
telah memper oleh kekuata n hukum tetap karena melakuk an tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
8. tidak pemah dijatuhi sanksi pemberh entian tetap oleh KPU
Kabupa ten/Kot a atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
9. tidak berada dalam ikatan perkawi nan dengan sesama penyele nggara
Pemilu;
10. tidak menjadi tim kampan ye atau tim pemena ngan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilih an
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir ;
11. mempun yai kemamp uan dan kecakap an dalam membac a, menulis dan
berhitun g; dan
12. mampu mengop erasikan perangk at teknologi informasi.
Demikia n surat pemyat aan ini dibuat dengan sebenam ya untuk dapat
digunak an sebagai bukti pemenu han syarat calon Anggota KPPS.
.. , i~..C?.~1.t:.':'.~F..~ .. 20.~~
Yang membua t

Keterangan: *) Coret yang tidak diperluk an ..?.~~P,~~-<?J~• R