DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN N O M O R : 10 TAHUN 2001 TANGGAL : 17 APRIL 2001

2 K6P7T7&$N K6P$L$ ($)$N K6P68$ $I$N N68$0$ N9:90 ; 1- T$47N 2--1 T$N88$L ; 1% $P0IL 2--1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. 1 2 3 4 5 # % * + 111 12 13 14 15 1# 1% 1* 1+ 2Keterangan ,adan K6T60$N8$N P6090$N8$N Nama lengkap NIP Pangkat dan golongan ruang Tempat Lahir / Tgl. Lahir Jenis Kelamin $gama &tatus perka'inan $lamat rumah a. Jalan (elum ka'in / Ka'in / Janda / )uda !" Pria / anita !"

,. Kelurahan / )esa .. Ke.amatan

d. Ka,upaten / Kota e. a. Propinsi Tinggi / .m "

,. (erat ,adan /kg " .. 0am,ut

d. (entuk muka e. 1. arna kulit 2iri3.iri khas

g. 2a.at tu,uh Kegemaran / 4o,,5 "

!" 2oret 5ang tidak perlu

II. P6N)I)IK$N 1. Pendidikan di )alam dan di Luar Negeri No. 1 1 2 3 4 5 # % * + 111 12 13 &) &LTP &LT$ )I ) II ) III/ $K$)6:I ) I= &1 &2 &3 &pesialis I &pesialis II Pro1esi >>>>... Tingkat 2 Nama Pendidikan 3 Jurusan 4 &TT(/Tanda Lulus/I<asah Tahun 5 Tempat # Nama Kepala &ekolah/)irektur/ )ekan/Promotor %

2. Kursus/Latihan di )alam dan di Luar Negeri No. 1 Nama/Kursus/Latihan 2 Laman5a Tgl/(ln/Thn s/d Tgl/(ln/Thn 3 I<asah/Tanda Lulus/&urat Keterangan Tahun 4 Tempat 5 Keterangan #

III.

0I $?$T P6K60J$$N 1. 0i'a5at kepangkatan golongan ruang pengga<ian 8ol. ruang Peng3 ga<ian 3 (erlaku terhitung mulai tgl. 4 &urat Keputusan 8a<i Pokok 5 Pe<a,at # Nomor % Tanggal * Peraturan 5ang di<adikan dasar +

No. 1

Pangkat 2

2. No. 1

Pengalaman Ja,atan / Peker<aan Ja,atan / Peker<aan 2 :ulai dan &ampai 3 8olongan 0uang Pengga<ian 4 8a<i Pokok 5 &urat Keputusan Pe<a,at # Nomor % Tanggal *

I=. No. 1

T$N)$ J$&$ / P6N84$08$$N Nama (intang / &at5a Len.ana / Penghargaan 2 Tahun Perolehan 3 Nama Negara / Instansi 5ang mem,eri 4

=.

P6N8$L$:$N 1. Kun<ungan ke Luar Negeri Negara 2 Tu<uan Kun<ungan 3 Laman5a 4 ?ang mem,ia5ai 5

No. 1

=I.

K6T60$N8$N K6L7$08$ 1. Isteri / &uami Nama 2 Tempat Lahir 3 Tanggal Lahir 4 Tanggal Nikah 5 Peker<aan # Keterangan %

No. 1

2. No. 1

$nak Nama 2 Jenis kelamin 3 Tempat lahir 4 Tanggal lahir 5 Peker<aan # Keterangan %

3. No. 1

(apak dan I,u Kandung Nama 2 Tgl. lahir / umur 3 Peker<aan 4 Keterangan 5

4. No. 1

(apak dan I,u mertua Nama 2 Tgl. lahir / umur 3 Peker<aan 4 Keterangan 5

5. No. 1

&audara Kandung Nama 2 Jenis Kelamin 3 Tanggal lahir / umur 4 Peker<aan 5 Keterangan #

=II. K6T60$N8$N 908$NI&$&I 1. No. 1 &emasa mengikuti pendidikan pada &LT$ ke ,a'ah Kedudukan )alam Th. Nama 9rganisasi dalam 9rganisasi s/d Th. 2 3 4 Nama Pimpinan 9rganisasi #

Tempat 5

2. No. 1

&emasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi Kedudukan )alam Th. Nama 9rganisasi dalam 9rganisasi s/d Th. 2 3 4

Tempat 5

Nama Pimpinan 9rganisasi #

3. No. 1

&esudah selesai pendidikan dan atau selama men<adi pega'ai Nama 9rganisasi Kedudukan )alam Th. dalam 9rganisasi s/d Th. 2 3 4

Tempat 5

Nama Pimpinan 9rganisasi #

=III. K6T60$N8$N L$IN3L$IN No. 1 1 2 Nama Keterangan 2 Keterangan (erkelakuan (aik Keterangan (er,adan &ehat &urat Keterangan Pe<a,at 3 Nomor 4 Tanggal 5

3 Keterangan lain 5ang dianggap perlu

)emikian )a1tar 0i'a5at 4idup ini sa5a ,uat dengan sesungguhn5a@ dan apa,ila dikemudian hari terdapat keterangan 5ang tidak ,enar@ sa5a ,ersedia dituntut di muka pengadilan serta ,ersedia menerima segala tindakan 5ang diam,il oleh Pemerintah. ...........................@ >...................... ?ang mem,uat@

/ ........................................ " PERHATIAN : 1. 4arus ditulis dengan tangan sendiri@ dengan huru1 kapital/,alok dan dengan tinta hitam. 2. Jika ada 5ang salah harus di.oret@ 5ang di.oret terse,ut tetap ter,a.a@ kemudian 5ang ,enar dituliskan diatas atau di,a'ahn5a dan dipara1. 3. Kolom 5ang kosong di,eri tanda / 3 ".