F1/PR/07 : Formulir Isian Data Administrasi

A. Informasi Perkantoran A.1. Nama Lengkap adan !sa"a : #$. R%IL &'(!L)AN A.*. Alamat a. Kantor : Jl. Unggas IV Per m. D ta Sera!a "lok #$ Pekan%ar %. St dio : Kode Pos : 2-2-2 Pro(insi :
P sat

LA4PIRAN 5 6 Tgl. Didirikan : 07 Maret 2002 Nama Singkat : RK No. Tele(on :

0-22-$$0../0
No. 1a2imil : 45mail : 5

&'am(irkan Dena) 'okasi* P)oto Pa(an Nama* Kantor + St dio, Ka% (aten3Kota : Pekan%ar P6. "o2 : 5 A.+ (tatus adan !sa"a Nama Negara : Indonesia
7 #a%ang

A.,. &eanggotaan Asosiasi Profesi !sa"a a. Nomor Keanggotaan INKIND6 : 8800/3P30$.7.RU %. Nomor Keanggotaan K9DIN : 5

A.-. Informasi &antor #a.ang/Per/akilan 8. 9lamat : Kota3Ka% (aten : 1a2imile : 2. No. Tele(on : &Jika di(erl kan da(at ditam%a)kan dalam dalam :orm tersendiri, . Legalitas
&'am(irkan salinan dok men di%a;a) ini,

.1. Nomor Pokok 0a1i. Pa1ak 2NP0P3 : 02.179.131.4-216.000 .*. Akte Pendirian adan !sa"a : a. Dikel arkan di : Pekan%ar Nama Notaris Nomor Tgl3"ln3T)n : TUTT< S64TRISN6* S= : 8$ : 07 Maret 2002 Dida:tarkan di Pengadilan Negeri : Ka% (aten3Kota : Pekan%ar Nomor Tgl3"ln3T)n : : 9lamat Notaris : Jl. Soekarno =atta No. -> "

%. Pengesa)an ole) Menteri Ke)akiman : Nomor Tgl3"ln3T)n Nomor Tgl3"ln3T)n : .+. Akte Peru.a"an : : :

?. Peng m man dalam 'em%aran Negara :

.,. (tatus adan !sa"a (NAS/PMA/PMDN) : (urat I1in adan !sa"a P4A/P4DN : Dikel arkan di : Tgl3"ln3T)n :

Nomor S rat I@in : Nomor SPT :

Sertifikasi dan Registrasi Tahun 2009

#. Pimpinan dan &epemilikan

#.1. (usunan &epengurusan :
(lampirkan salinan KTP-nya berikut Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri Sesuai F1/RP/08

No.
&8,

Nama 3 9lamat 3 Nomor KTP

&2,

Ja%atan
&$,

Negara 3 Kota 3 Tgl. 'a)ir

&0,

Pendidikan 3 T). ' l s

&.,

Ir. RID=6 A9'U<6 3 Jl. =9NB '4KIR N6.$/ D P4K9N"9RU 3 80780$2/80//0008 =4NDRI SI'V9* ST 3 J'. K4S9TRI9N N6. $0 D P4K9N"9RU 3 00..002.8/807..008 '4ST9R<* S4 3 J'. =9NB '4KIR N6. $/ D P4K9N"9RU 3 00..000.00>.>8

DIR4KTUR

IND6N4SI9 3 M4D9N 3 2/58058>/$ IND6N4SI9 3 P4K9N"9RU 3 8/5805 8>7. IND6N4SI9 3 M4D9N 3 0758858>/-

S8

A9KI' DIR4KTUR

S8

K6MIS9RIS

S8

#.2. Penangg ng Ja;a% Teknik : No.

&8, 8 2 Ir. RID=6 A9'U<6 =4NDRI SI'V9* ST

(lampirkan !" sesuai F1/PR/1#$ salinan KTP %an i&a'a(-nya

Nama 3 9lamat 3 Nomor KTP

&2,

Ja%atan
&$, DIR4KTUR A9KI' DIR4KTUR

Pendidikan 3 T). ' l s

&0, S8 S8

#.$. Ke(emilikan : No.

&8, 8

Nama 3 9lamat 3 Nomor KTP ata Nama Instit si C,

&2,

S9=9M J mla) Nilai 'em%ar Sat an

&$, &0,

M6D9' Modal Modal Dasar Disetor

&., &/,

D Pemilika n
&7, $.

Ir. RID=6 A9'U<6 3 Jl. =9NB '4KIR N6.$/ D P4K9N"9RU 3 80780$2/80//0008 =4NDRI SI'V9* ST 3 J'. K4S9TRI9N N6. $0 D P4K9N"9RU 3 00..002.8/807..008 '4ST9R<* S4 3 J'. =9NB '4KIR N6. $/ D P4K9N"9RU 3 00..000.00>.>8

$.

$0

#atatan: C, )ika pemilik Ba%an *sa(a berupa ba%an usa(a atau institusi lampirkan akte pen%irian ba%an usa(a atau Penguku(an institusi tersebut %an NP+P,

Sertifikasi dan Registrasi Tahun 2009

Sertifikasi dan Registrasi Tahun 2009