KEMENTERIAN NEGARA PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL REPUBLIK INDONESIA

Nomor : / Dep.I/KPDT/VI/2009 Lampiran : 2 lembar Perihal : Permohonan eba!ai Nara umber Kepa"a #th : $Da%tar Terlampir& "i ' Tempat (ehubun!an "en!an pelak anaan

Jakarta,

Juni 2009

ke!iatan

)P*N+*,-.N+.N

P/T*N(I (0,-*1 D.#. .N+IN (*-.+.I P*ND/1/N+ *K/N/,I L/K.L DI D.*1.2 T*1TIN++.L) "an pembuatan Pra 3(, "imohon ke e"iaan .pabila terlampir. Kami harap 4a5aban (au"ara "apat kami terima "alam 5aktu 6an! ti"ak terlalu lama, "an ata perhatian (au"ara "iu7apkan terimaka ih. au"ara untuk men4a"i Nara umber pa"a ke!iatan "imak u". au"ara ber e"ia, mohon "apat men!irimkan %ormulir kon%irma i

Plh.Deputi -i"an! Pen!emban!an (umber Da6a,

$Drs. M. Askari Syarief, M.Si&

L.,PI1.N I (urat Nomor : Tan!!al : Kepada Y ! " 8 2 < = > ? @ A 9 80 88 82 8< 8= 8> 8? 8@ 8A 89 20 28 22 2< 2= 2> 2? 2@ ,..., /ktau%ik 9 -2T* .r6a 1e:a;i"i ' PTKK* Da"an 1u "iana ' DJLP* (lamet 1ahar4o 9 -2T* /o .b"ul 1o 6i" 9 -2T* 2ari6anto 9 -2T* ."4at (u"ra4at 9 -2T* Pramu ito 9 -2T* ,. #ou;ial 9 -2T* Nell6 ,alik Lan"e 9 -2T* Nur 3a7hri:al 9 -2T* ,. (umar ono 9 -2T* N6oman (uharta 9 -2T* (u6anto ' PTKK* .n"ri ' PTKK* #anto (u"ar6anto ' L.++ .n"re ' L.++ 2elmi ' DJLP* (ri 1aha6u ' L.P.N (oeripno ' L.P.N .rie% 2an"oko ' L.P.N .!u Nurt4ah4o ,ul6o ' L.P.N (uli t6o .tma"i ' L.P.N Doni 2i"a6at ' L.P.N 1ahmat (unar6a ' L.P.N ,alik Ibrahim ' L.P.N (utopo 9 -2T*

L.,PI1.N II (urat Nomor : Tan!!al : P*1N#.T..N K*(*DI..N (*-.+.I N.1.(0,-*1 Den!an ini a6a, Nama $B+elar .ka"emik& : Tempat "an T!l. Lahir .lamat 1umah Peker4aan Jabatan In tan i +olon!an/pan!kat .lamat In tan i Nomor Telepon : : : : : : : : Kantor : 2P :

e'mail .""re P*N+*,-.N+.N

: P/T*N(I (0,-*1 D.#. .N+IN (*-.+.I

men6atakan #ersedia $ idak #ersedia% eba!ai nara umber pa"a ke!iatan P*ND/1/N+ *K/N/,I L/K.L DI D.*1.2 T*1TIN++.L, "en!an loka i ke!iatan "i Nu a Ten!!ara Timur, Nu a Ten!!ara -arat "an (ula5e i 0tara, 6an! "ilak anakan oleh Deputi -i"an! Pen!emban!an (umber Da6a Kementerian Ne!ara Pemban!unan Daerah Tertin!!al, pa"a tahun an!!aran 2009. ........................., ..................... 2009 ,en!etahui, Kepala 0nit #an! membuat pern6ataan,

$............................................&
C 7oret 6an! ti"ak perlu

$............................................&