3PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS LINGKUNGAN HIDUP

JL. Tegar Beriman Telp. (021) 29615351,29615852, Fa\. (021) 87909162 Cibinong 16914

SUMT PERINTAH
NO :?Oa / Iog / PHPVDLH

DASAR:1.Undang-UndangNomor32Tahun2009tentangPerlindungandanPengelolaan
Lingkungan HiduP;
Z. perlturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun;
3. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 30 Tahun 2009 tentang Tata
Laksana dan Perizinan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun serta
Pengawasan Pemulihan Akibat Pencemaran Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
oleh Pemerintah Daerah;
4. Peraturan Menterl Lingkungan Hidup Nomor 33 Tahun 2009 tentang Tata Cara
Pemulihan Lahan Terkontaminasi Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun;
5. Peraturan Menteri Linqkungan Hidup Nomor 09 Tahun 2010 tentang Tata Cara
Pengaduan dan Penanganan Pengaduan Akibat Dugaan Pencemaran dan/atau
Perusakan Lingkungan HiduP;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor 6 Tahun 2016 tentang Perlindungan
dan Pengelolaan Lingkungan HiduP;
7. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Bogor Tahun
2018.

KEPALA D]NAS LINGKUNGAN HIDUP

Memerintahkan
Kepada:
Nama .labatan
1. Budi Mulyawan,SH.MI4 (Pengendali)
2. Esti Tusminarti,ST (Ketua)
3. Fredie Purbaya,SE (Anggota)
4. Hendi Kurnia,SE (Anggota)
5. Nunung Kaswati (Anggota)
5. N4ahbubillah (Anggota)
7. Saripudin (Anggota)
8. Novan Hendrata (Anggota)
9- Tb Ahmad Amin (Anqgota)
Untuk:
Melaksanakan pendataan terkait pengelolaan limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun dalam rangka kegiatan inventarisasi dan identifikasi lahan terkontaminasi
limbah Bahan Berbahaya dan Beracun di Kabupaten Bogor pada bulan Maret 2018'
Demikian, untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan melaporkan
hasilnya.

Muda
0211 198608 1 001
-"-- f--.^.-.l PEMERINTAHKABUPATENBOGOR

I@
\1v9
] DINAS LINGKUNGAN HIDUP
JL. regar Beriman re, ar,lrJ,::r.t"t,;;if 15852, Fax. (02r) 87e0e162

BERITA ACARA PEMANTAUAN

kami yang bertanda tangan di bawah ini :

No Nama NIP Jabatan

I

L JT Kose
1 ltrne,rL5 Easva(i ?e)nt <Son^
4 Nov+n tkndla-e" " 4. P\ d\ Palo.t!94n^

secara bersama-sama telah melakukan pemantauan terhadap:

Nama Kegiatan/Usaha
PT fusp ^ gl,htrna
Jenis Kegiatan usaha
\ndoJtti f <rmasi
Alamat Kantor/ Jl ['o t3"* rto ' 168' L1. ot (.! o{ 0"So'

Lokasi Kegiatan
Lcun"r1"P3 l4at" a?"n CL+.tC<j-Q l<$"p<Pn
llo *t
Telp/Fax ( oz, ) 61go Lt Lt I ( at'\ Bttarl 7a
Penanggung Jawab evno*"r turUrs"rno
Jabatan
hA llo^^q"r
Telpon

l,lelalui kegiatan sebagai berikut *):

, u-i:9r:-1 Prrx. )""

I

.4n::....P-1.1.....!*::'" ?-1.!1 l7!i1i

I/afiCr ll<\qa,A krrntnt\ iiLtt ',

..P"^on (.uon Gt*1q ',

4. P" t1,".!:!:l .1*L-?'- ,

5.
Dari kegiatan tersebut diatas teiah ditemukan faka-faka sebagai berikut :

NO FAKTA-FAKTA

1.

2.
\zin TPt No , 6sg gr ltt Ikp(s Dal l8Lt1 ltot{,'li"r
s l{' bt4',
3. Scrol -. ?ot.!Vtdnoarl )"9" (,*^t-"*1 ),1" P.l,l"ho
?"r\--,^' tr
rtr"t otV' lLi ;^{q- m ?.t(a Fho.,a. d"":1:^ tn5*c lnl- n,{-o,."r (
pa 6pa /v.ti I'fre(P,jt I ri / Llte 7a"1q"l I r<.," p !1o16.
4. 41,"kn lnd-tr; f -rn"s; a1'L
t /t.9a1f P"n - g1r,7"'17,t 2tltl ,ll .

5. menrLt-i tr A-(- Na
S
6e8 zt I L?AL [oom4 I oPnPtry faofr
Tangz q,l
11 )a,u-o.ri ?o t],
6. kapoy{17 FroJ.,t-n t2r.n . 24 -.no-c,ao l-,bt t /l-L-", l6.ooo'cpc
4.ooo.ooo 9achcl _ * p^b_o+n
7. protg pr-dv1s9; 9a"; ht n2' fu1; C\ro13 ('1..' Pa&+.t i ob<( \'
L",V/,- ( ffoa C Cor'r F'nL,aLa VL'f 'l 7a2Q!'on+l e+elv ).
8. LtmL -L r 1 Bnr^tr.l cle.i Pt1C"t,
c,4t o- {a-9/. fud.L'!t'r,' , a[a'l
(aL6sz,lartv1"t. )"n Lr,n L"t hot'l (n'no-^rs:'" ["Lu-1';v^, n11
9.
LuLnL y^rt" S , 8,r1.. kl. LuJ! lfat, ?u"a-p PL)ec+,na
lzoll ky-,ta-,"n^ti
10.
{lu^,h t< tnaru F -t ( Lc,"L .h B S

11.
f44. 9"-" Pn7, lsraon u-L*L Bl *"1* t^n3 4q tn$t
'.\Sfa |-q dr
7c
t.l'cl,
Bq.,e|Jr S^* r"., d''^n*^ 21
al-+ CL-*1L^ PL.F 2ol? h)
xttl Jr"
12.
.f.1",.1;t-i . tp{ L ,Y",., d,Lf l.-"; .fu*11. f4urhel-r Fet-",
Lnc)tkc, kr' bzl"6 rn"rnt ftct kht p-.";p"-n "
bto 61c,1 f-,+ GLU,llp (.

T"a^ F-\-,,' L<t: tn& 1".{.'- 1- d.p "t ll<4. rnTet r t""1'q^
13.
,1 .^1 kdue
14. Su.Ja L. -k t t-"a
h'\sl ls,pr.n ut-L luf L .fat^-n ?,1,)
5rr-s #
joa l.7u"r^1 a)"t \,rot Fn71*7.n l:l"d"f f'(oy.r'o lr"
15. t"a"o.'+ lVtthj 7.r, fn- J,-r7'.' \ '411 b1'ir'tz+ tcLlLctJ
P )k9, Y1t1 s4,t- ct< fa c' ct. | 12f\ P- t t

rL. lv^l.l Y"n-7 r-^ o,1, \8 c r-t, )'a1o-a 1 11^17

L f,
)^,,, @y<t1c."t tz-). c/--i J^ 8; l? ,oa
I.+ l.a,*,lu b9 Dc, r I t,b^r bj
t8, lnt,r",,l,ei fu,y.o<or Ufl,*h rL ) J,..' Lr^t"".r l<-1.t^}-" L,.-1"t,
Demikian Berita Acara Pemantauan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan disaksikan oleh
yang bertanda tangan di bawah ini.

Pihak Perusahaan

Sf

,/ing

Ttd:.....
Nama:

-ftt1,

SaksFsaksi

Narna

Pekerjaan

Alamat

(.................................. .)

Nama

Pekerjaan

Alamat

(.......................................)

*) yang dimakud dengan kegiatan adalah semua kegiatan yang dilakukan selama melakukan
verifikasi lapangan.
 Forr*ulir Informasi Lahan Terkontarninasi Limbah B3
ferrnulir Informasi dari Instansi Pemerintah
IDENTITAS
1. NAI{A SUlvlBER INrcRMASI
' 6uru.ron \r.rtlarrono
2. ASAL INSTITUSI : (T 0"s rrq {zhnrrreor
3. ALAMAT II]ST]TUSJ

Vdt-vp.LU.1 bqar.
4.
5

6 SUiV]BER D,ATA
Cuna.,".ron r.or[z15anP
- Fa) rn.a.n

DTSKRIPs] CDi ITIFSKASI SA If{VEHTARISASI LA}!AI,,I D:DIJGA TERKONTA.MI}IAST

I-II'IBAH 83
LOKASI LAHAI.J DIDUCA : Lckasi ll. ko B a.r,
TER KO NTA Ilii\ir\,S I -.rs8
firq Leuui n!+'lgr

Kabupaten 60 .
50.
Kecamatan

I riik Koordinai pL' zo. ,

E to6'st',! p x
) PENANGGUNGIAUT/AB :6,5 6o^au,o- e\b\s 0.6

3. PERKRAAN LUAS LAHAN DAN :

VOLUI.]E UiVIBAH 83 DIDUGA

TERKOi\TTAMINAS] LiIVIBAH 83
1
,]FNTq ITMRA{'I R? YANC
PlENGKONTA}IJTiASI LAHAN DAI\]
SU14BERNYA

5. SK:TSA DENAH/LAYOUT LAHAN

DIDUGA TERCEI,IAR
-==...-a:
-=7',
v

)P^is \kg; qo^ t^&e-r-i phd,e!?

.. .. 48.,.. &et:t..... .zore

IHroruvlAsr BITES:pta rlli:

Pihak Dinas Lirgtu$qan Hiitdp Pe:],)beri