PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

KECAMATAN TAPUNG
DESA PETAPAHAN JAYA
Alamat : Jl. Garuda Petapahan Jaya 2!"!
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
N#. : !$% & PJ & TP & 'III & 2%(! &
)an* +ertanda tan*an d, +a-ah ,n, :
Nama : ULI HADIRUN
Ja+atan : Kepala .e/a Petapahan Jaya
Meneran*0an den*an /e+enarnya +ah-a :
(1. Nama : 2AM2U.IN .3
Jen,/ Kelam,n : 4a0, 5 la0,
Tempat & T*l. 4ah,r : Kara-an* & 26 2eptem+er (7!!
A*ama : I/lam
Pe0er8aan : PN2
Alamat : RT %%7 & R9 %%! .e/a Petapahan Jaya: Ke;. Tapun*
Men,n**al .un,a : M,n**u: 2% Jul, 2%% d, Petapahan Jaya.
21. Nama : )ANI I2MA)ANI .3
Jen,/ Kelam,n : Perempuan
Tempat & T*l. 4ah,r : Kara-an* & (% 3e+ruar, (7<6
A*ama : I/lam
Pe0er8aan : Men*uru/ Rumah Tan**a
Alamat : RT %%7 & R9 %%! .e/a Petapahan Jaya: Ke;. Tapun*
Men,n**al .un,a : Kam,/: 22 Maret 2%(2 d, R2U. Ar,=,n Ahmad Pe0an+aru
.a=tar Ahl, 9ar,/ dar, 0edua Almarhum & mah ter/e+ut d,ata/ adalah /e+a*a, +er,0ut :
No. Nama L / P Umur SHDK
(. M. M,0a Candra M,0ara .3 4 67 Tahun Ana0 >Ana0 Kandun*1
2. .,0, Ar,//,d,0, .3 4 6" Tahun Ana0 >Ana0 Kandun*1
6. E*, Mal*,na .3 4 6( Tahun Ana0 >Ana0 Kandun*1
!. Er,/ Khar,/ma .3 P 27 Tahun Ana0 >Ana0 Kandun*1
<. El,/ Pr,mal,/ .3 P 26 Tahun Ana0 >Ana0 Kandun*1
". .a/*,mar,/ .3 4 ( Tahun Ana0 >Ana0 Kandun*1
.em,0,an 2urat Keteran*an ,n, 0am, +uat untu0 dapat d,per*una0an /e+a*a,mana me/t,nya.
Petapahan Jaya: 2 A*u/tu/ 2%(!
Kepala .e/a Petapahan Jaya
( ULI HADIRUN )
SURAT KUASA
PEMBAGIAN WARISAN
)an* +ertanda tan*an d, +a-ah ,n, Ahl, -ar,/ yan* /ah dar, Almarhum 2am/ud,n .3 dan Almarhumah )an,
I/mayan, .3: /e/ua, den*an 2urat Keteran*an Kepala .e/a Petapahan Jaya: N#m#r : !$%
&PJ&TP&'III&2%(!&.......Tan**al 2 A*u/tu/ 2%(!.
.en*an ,n, mem+er,0an Kua/a /epenuhnya 0epada :
Nama : M. M,0a Candra M,0ara .3
Tempat & T*l 4ah,r : Kara-an* & 2% ?0t#+er (7$<
Pe0er8aan : PN2
Alamat : RT %%! & R9 %%2 .e/a Petapahan Jaya: Ke;. Tapun*.
Keteran*an : Ahl, 9ar,/ >Ana0 4a0, @ la0, tertua yan* ma/,h h,dup1
Untu0 men*atur pem+a*,an /eluruh pen,n**alan Almarhum dan Almarhumah ter/e+ut d,ata/ 0epada Ahl, 9ar,/
la,nnya. Hal ter/e+ut adalah 0arena yan* +er/an*0utan d,pandan* ;a0ap dan a0an +erla0u ad,l 0epada /e*enap
ahl, -ar,/.
.em,0,an 2urat Kua/a ,n, 0am, +uat den*an /e+enarnya dalam 0eadaan /ehat 8a/man, dan r#han, /erta t,da0
/edan* +erada d,+a-ah pen*aruh & te0anan dar, p,ha0 manapun den*an telah memert,m+an*0an 0ema/lahatan
/e*enap Ahl, 9ar,/ Almarhum dan Almarhumah /e+a*a,mana d,/e+ut0an d,ata/.
)an* Mener,ma Kua/a:
Petapahan Jaya: 27 A*u/tu/ 2%(!
)an* Mem+er, Kua/a:
( M. Mika a!"ra Mikara D# ) $. ( Diki Ari%%i"iki D# )
2a0/, @ /a0/, : &. ( E'i Ma('i!a D# )
(.> A........................................... 1 ). ( Eri% K*ari%ma D# )
2.> A........................................... 1 +. ( E(i% Prima(i% D# )
,. ( Da%'imari% D# )
Men*etahu, :
Kepala .e/a Petapahan Jaya
( ULI HADIRUN