LAMPIRAN 11-9

LAMPIRAN 11 - 17

F1/PR/17 : Surat Pernyataan Penanggung Jawab Teknik

Kop Badan Usaha

SURAT PERNYATAAN Penanggung Jawab Teknik

Yang bertandatangan dibawah ini : Nama

: Ir. RIDHO WALUYO : S1 Jurusan : Tekn k S ! " : 11.92.19# : 11$#6

Tempat, dan Tgl Lahir : Medan, 26 Oktober 1965 Pendidikan Terakhir No. Ijazah terakhir NR !"NR T

adalah benar#benar Penanggung Jawab Teknik $ang diajukan oleh %adan &saha untuk memenuhi klasi'ikasi ( )red %adan &saha dan kami benar#benar bekerja pada %adan &saha* Nama !lamat

: %&. R'IL (O)SULTA) : *". Un++a, I& -er./. Ta/an D.ta Sera0a 1"ok %23 S /!.3 -ekanbar.

+engan rin,ian pengalaman kerja sebagaimana terlampir. -urat pern$ataan ini dibuat dengan sebenar#benarn$a dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan $ang diberikan tidak benar. +emikian pern$ataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestin$a.

-ekanbar., 1# Maret 2#1$

Yang men$atakan,

Matera R! 6###,2 Dan %a! 1adan U,a4a

. Ir. RI+/0 1!L&Y02

*) Disesuaikan