BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : CATUR DAERAH TAMPIN NEGERI JANTINA : NEGERI SEMBILAN : LELAKI KUMPULAN UMUR: L12

R01
____________
Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport, 1 keping lekatkan di sini

Nama Pemain Alamat Pemain %Alamat R&ma'(

: RAGU A/L GUNALAN

: NO 1577, JALAN MAWAR 11, TAMAN GEMAS INDA , 7!"## GEMAS, NEGERI SEM$ILAN______ ____________

N)* S&+at $e+ana,/ : #1#1#-.#5.#!"! N)* 0a1* Pen2enalan Tin2,atan / Ta'&n N)* Da/ta+ Pela6a+ : 3 4AIRAM___________________ : ___

N)* Tele/)n %R&ma'(:

___________

Ta+i,' Da/ta+ / Da/ta+ 5em&la ,e Se,)la' : An2,a Gili+an UPSR: ____________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama I7&$a8a / 8en6a2a :4*GUNALAN N)* Tele/)n %Pe6a7at( :#3."39:7!N)* Tele/)n 7im7it : #1!.37957-! N)* 0P : 37#317.#".5!"1__________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain CATU !A" A# TA$%&' untuk pasukan S()T *"$AS dan bersetuju mematuhi %erlembagaan, undang+undang, peraturan+peraturan, %ekeliling+pekeliling dan syarat+syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham baha,a pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah+langkah keselamatan dan penga,asan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tan1atan2an : Ta+i,' : 15 JANUARI 9#1!

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama G&+& $e5a+ / G&+& Pen)l)n2 0anan : Alamat Se,)la' : N)* Tele/)n Se,)la' :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

%Tan1atan2an 1an ;)8 Ra5mi( Nama N)* 0P : :

Ta+i,'

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

!iakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai )ejohanan/%ertandingan $ajlis Sukan Sekolah+Sekolah $alaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar. Pen2&+&5 Pa5&,an Nama : N)* 0P : Ja<atan: Ta+i,' : Setia&5a'a A2&n2 MSSM Ne2e+i / 0et&a Unit S&,an Ne2e+i ;)8 Ra5mi: Ta+i,' :