Anda di halaman 1dari 1

Yang bertanda tangan dibawah ini :

IDENTITAS PENGGUNA
Nama
Tempat Lahir
Tanggal Lahir - -
Alamat
FORM PENDAFTARAN PENGGUNA INTERNET AREA HOTSPOT
SMAN 1 UNGGULAN MUARA ENIM
PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMAN 1 UNGGULAN MUARA ENIM
Jl. Perwira No.1 Telp.(073! "1101# $a% "7& '(ara )nim 31311
email. admin*+man1me.+,h.id# +man+ah(ma+*-ahoo.,o.id web+ite. www.+man1me.+,h.id
$'./T.77 0)1. 00
No. 2andphone -
)mail
Jeni+ Pengg(na 3(r(.4ta5 N/P :
(Conteng Salah Satu)
4i+wa N/4 : 6
INFORMASI PERANGKAT (diisi oleh petugas)
Jeni+ Perang7at Noteboo7 'ere7
(Conteng Salah Satu)
'a, Addre++ - - - - -
2P.Tab 'ere7
'a, Addre++ - - - - -
'(ara )nim# - - "0
Pemohon
N8 : Formulir dapat diperbanyak sesuai kebutuhan ( !
9engan ini men-ata7an bahwa data -ang dii+i diata+ adalah benar dan perang7at mili7 +endiri. Apabila di7em(dian hari terdapat
pen-alag(naan internet dengan perang7at -ang terda5tar# ma7a ber+edia a7(n +a-a dinon a7ti57an.dihap(+.

Anda mungkin juga menyukai