Seri formulir

NAMA ASOSIASI

AS.ONAS

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI

1. Nama Badan Usaha 2. Ben u! Badan Usaha "#T$ CV$ dll% &. T'l$ Bln Th didiri!an dalam A! a ). #ro*insi em*a didiri!an +. Alama Badan Usaha 1. No. Tele*on Badan Usaha -. No. 3a4. Badan Usaha 5. 62mail Badan Usaha (. No. 7and*one 8an' da*a dihu9un'i 1:. N#;# 11. .ean''o aan 9adan usaha dari Asosiasi lain

: : : : :

CV. TANJUNG AGUNG CV. 22 Juni 1((& Sumsel Jl. Ja i VI #erumnas Sela,i No (- .e/. 0aha

: 2 : 2 : 2 : : :1.)(1.111.52&:(.::: :1 2 & ) +

DIISI OLEH LPJK Isi!an dan Ce! 1 !ode re'is rasi *ada ser ifi!asi Badan Usaha 0ama Jenis Usaha .ode #ro* No. <e'is rasi BU

Tanda Tan'an dan Nama Jelas #e u'as 0#J. =an' Mere'es rasi

CV. TANJUNG AGUNG

Jl. Jati VI Perumna Sela!i N". #$ Ke%. La&at 0aha $ 2& Januari 2:1) Nomor 0am*iran : ::2>I>TA>2:1) : 1 "Sa u% Ber!as

.e*ada = h$ .e ua .SA? a au .S0? ?i @ Tem*a #erihal : #ermohonan Ser ifi!asi Badan Usaha

?en'an 7orma $ ?en'an ini !ami men'aAu!an *ermohonan menda*a !an Ser ifi!asi Badan Usaha "SBU% sesuai usaha. #ada Badan Usaha !ami se9a'ai 9eri!u : 1. .ualifi!asi ................ .ualifi!asi Usaha Gred .... ) ........... 2. .ualifi!asi ................ .ualifi!asi Usaha Gred ................... &. .ualifi!asi ................ .ualifi!asi Usaha Gred ................... ). .ualifi!asi ................ .ualifi!asi Usaha Gred ................... +. .ualifi!asi ................ .ualifi!asi Usaha Gred ................... ?s Bersama ini !ami lam*ir!an 9er!as2 9er!as do!umen *endu!un' se9a'ai 9eri!u : 1. 3ormulir Isian Badan Usaha 2. Sura #ern8a aan Bu!an #e'a,ai Ne'eri &. Sura #ern8a aan Bu!an #e'a,ai Ne'eri ). ?af ar #ermohonan Su9 #e!erAaan Jasa .ons ru!si +. <e!aman SBUJ. 1. <e!aman .TA Asosiasi =an' Masih Berla!u -. #as 3o o &4) "Sesuai 8an' di*erlu!an% 5. ?an 0ain2 lain ?emi!ianlah #ermohonan !ami dan a as *er!enann8a !ami u/a*!an erima !asih.

0aha $ 2& Januari 2:1) CV. Tan'un( A(un(

ANTONI JEKSEN

?ire! ur

CV. TANJUNG AGUNG

Jl. Jati VI Perumna Sela!i N". #$ Ke%. La&at

SURAT PERN)ATAAN *ADAN USAHA

=an' 9er anda an'an di 9a,ah ini : Nama : ANTONI JEKSEN Alama : Jl. Gri8a Alam SeAah era < . :1+ > <;. ::) #a'ar A'un' 0aha Tele*on : 2 Ja9a an : ?ire! ur U ama > #enan''un' Ja,a9 Bidan' Men8a a!an den'an sesun''uhn8a 9ah,a : 1. 2. Se'ala da a dalam do!umen 8an' !ami 9eri!an adalah 9enar. .ami a!an mema uhi se'ala !e en uan !ode e i! asosiasi$ !e en uan asosiasi dan 0#J. ser a *era uran *erundan'an 8an' 9erla!u$ dan 9ersedia di!ena!an san!si 9ilamana !ami melan''arn8a. A*a9ila di!emudian hari$ di emu!an 9ah,a do!umen2 do!umen 8an' elah 9eri!an ida! 9enar$ ma!a !ami 9ersedia di!ena!an sa!si dan dimasu!!an *ada daf ar san!si Badan Usaha dan a au di!eluar!an dari <e'is rasi Badan Usaha. Bilamana Badan Usaha !ami di!ena!an san!si a as hal2 hal erse9u 9u ir 1$ 2 dan & ma!a !ami a!an menerima !e en uan 8an' di e a*!an ermasu! duumu !an si us asosiasi dan 0#J..

&.

).

?emi!ian *ern8a aan ini di9ua den'an sesun''uhn8a.

0aha $ 2& Januari 2:1) CV. Tan'un( A(un(

ANTONI JEKSEN ?ire! ur

FORMULIR ISIAN SERTIFIKASI *ADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

I. DATA ADMINISTRASI No. Uru #endaf aran No. Seri A 1 2 & ) + 1 UMUM Nama Badan Usaha Alama Badan Usaha .ode #os .a9u*a en>.o a #ro*insi Nomor Tele*on LPJK A " ia i AS.ONAS ?iisi #e u'as 0#J. ?iisi #e u'as Asosiasi

CV. TANJUNG AGUNG 2 0aha SUMAT6<A S60ATAN

Ben u! Badan Usaha : CV

Jl. Ja i VI #erumnas Sela,i No (- .e/. 0aha

3a4 &: 1+ K"ta 0aha 0aha 0aha

2 Tan((al 222:121((& 1&2:&22::2 1+2:122::(

* LANDASAN HUKUM Nama +an N". A,te 1 a. A! e #endirian Asli B% IN?<IJA?I$ S7 9. A! e #eru9ahan Tera!hir M. <US=?I A?NAN$ S7. 1B% /. A! e #eru9ahan Tera!hir S760VITA AN?<IANI$ S7. 2B% d. A! e #eru9ahan Tera!hir &B% e. A! e #eru9ahan Tera!hir )B% 2 #en'esahan Badan Usaha oleh Ins ansi Ber,enan' a. #endaf aran A! e di #en'adilan Ne'eri B% 9. #en'esahan A! e #endirian oleh Men eri .eha!iman B% /. #en'umuman dalam Beri a A/ara Ne'ara "un u! #TB% N#;#B% .ean''o aan Asosiasi B% : :1.)(1.111.52&:(.::: Nama A " ia i AS.ONAS

N"m"r

Tan((al

& )

N"m"r An(("ta

ICin 9a'i #enanam Modal B%

No. ICin Te a* T'l #en'eluaran ICin

Masa 0a!u SBU Bera!hir No. <e'is asi

Ca a an : B% 0am*ir!an Bu! i29u! i #endu!un'

CV. TANJUNG AGUNG

Jl. Jati VI Perumna Sela!i N". #$ Ke%. La&at

SURAT PERN)ATAAN *UKAN PEGA-AI NEGERI SIPIL

=an' 9er anda an'an di 9a,ah ini : Nama Tem*a D T'l 0ahir Alama Ja9a an : ANTONI JEKSEN : 0aha $ 1+ NoEem9er 1(-1 : Jl. Gri8a Alam SeAah era < . :1+ <,. ::) #a'ar Alam 0aha : #6NANGGUNG JA;AB BI?ANG

?en'an ini men8a a!an sesun''uhn8a 9u!an > ida! menAa9a se9a'ai #e'a,ai Ne'eri Si*il dan 9enar2 9enar 9e!erAa *enuh ,a! u se9a'ai #JBU > #JT > #JB *ada 9adan usaha Nama Alama : CV. TANJUNG AGUNG : Jl. Ja i VI #erumnas Sela,i No. (- .e/. 0aha

?emi!ianlah *ern8a aan ini di9ua den'an sesun''uhn8a.

CV. TANJUNG AGUNG

0aha $ 2& Januari 2:1& )an( Men.ata,an

ANTONI JEKSEN ?ire! ur

ANDI JONSON

CV. TANJUNG AGUNG

Jl. Jati VI Perumna Sela!i N". #$ Ke%. La&at

SURAT PERIKATAN PENANGGUNG JA-A* *IDANG DAN TENAGA AHLI TEKNIK INTI /TERLAMPIR0
=ANG B6<TAN?A TANGAN ?IBA;A7 INI : NAMA ?I<6.TU< UTAMA : ANTONI JEKSEN A0AMAT : J0. Gri8a Alam SeAah era < . :1+ <,. ::) #a'ar A'un' 0aha JABATAN : ?I<6.TU< ?6NGAN INI M6N=ATA.AN M60A.U.AN #6NGI.ATAN .6#A?A T6NAGA T6.NI.> T6<AM#I0 GUNA M6M6NU7I #6<S=A<ATAN .0ASI3I.ASI ?AN .UA0I3I.ASI BA?AN USA7A ?6NGAN <INCIAN S6BAGAI B6<I.UT : #6NGGUNG JA;AB BI?ANG NO 1 2 & ) + *IDANG A<SIT6.TU< SI#I0 M6.ANI.A0 606.T<I.A0 TATA 0ING.UNGAN NAMA NO. IJA1AH /THN 2334 GUNAKAN IJA1AH TERAKHIR0 11 OB oF :-12211

ANDI JONSON

T6NAGA T6.NI. INTI "T6<AM#I<% G N<.T NO *IDANG 1 ANDI JONSON 2 & T7N 2::) ?ST GUNA.AN S.T

NAMA 11 OB oF :-12211

SU<AT #6<N=ATAAN INI ?IBUAT ?6NGAN S6B6NA<N=A ?AN BA?AN USA7A .AMI B6<S6?IA ?I.6NA.AN SAN.SI ?AN ?ITUNTUT ?I #6NGA?I0AN TINGGI A#ABI0A A?A .6T6<ANGAN =ANG ?IB6<I.AN TI?A. B6NA<. ?6MI.IAN #6<N=ATAAN INI ?IBUAT UNTU. ?I#6<GUNA.AN S6BAGAIMANA M6STIN=A ?AN B6<I.UT INI ?I0AM#I<.AN SU<AT #6<N=ATAAN T6.NI. ?AN ?A3TA< <I;A=AT 7I?U# =ANG B6<SANG.UTAN.

0aha $ 2& Januari 2:1& )ANG MEN)ATAKAN

ANDI JONSON

CV. TANJUNG AGUNG

Jl. Jati VI Perumna Sela!i N". #$ Ke%. La&at
No 0am*iran : ::2>I>TA>2:1) : 1 Ber!as 0aha $ 2& Januari 2:1)

.e*ada = h$ ?ire! ur 6!se!u if 0#J.N> Mana'er 6!se!u if 0#J. #roEinsi Sumsel ?i @ T6M#AT

#erihal

: #ermohonan .lasifi!asi dan .ualifi!asi un u! <e'is rasi *er*anAan'an masa 9erla!u SBU

?en'an 7orma $ ?en'an ini !ami men'aAu!an *ermohonan .lasifi!asi sesuai usaha *ada Badan Usaha !ami se9a'ai 9eri!u : N" 1 2 & ) + 1 Su5 )an( Su+a& +imili,i Kla i7i,a i Su5 Kla i K"+e Gred ) A<SIT6.TU< 21::+ Gred ) SI#I0 22::1 Gred & SI#I0 22::) Gred & SI#I0 22:11 Perm"&"nan Per6a'an(an Su5 Kla i K"+e A<SIT6. 21::+ SI#I0 21::1 SI#I0 22::) SI#I0 22::5 SI#I0 22::( SI#I0 22:11 Ket Su5 Kual Ban'. Non Jalan <a8a Jem9a an #ela9uhan ?rainase Iri'asi

Su5 Kual Ban'. Non Jalan <a8a Jem9a an Iri'asi

Kla i7i,a i

Gred ) Gred ) Gred ) Gred ) Gred ) Gred )

Bersama ini !ami lam*ir!an 9er!as29er!as do!umen *endu!un' se9a'ai 9eri!u : 1. 3ormulir isian Badan Usaha 2. Sura #en8a aan Bu!an #e'a,ai Ne'eri &. Sura #en8a aan Bu!an #e'a,ai Ne'eri ). ?af ar #ermohonan Su9 Bidan' #e!erAaan Jasa .ons ru!si +. <e!aman SBUJ. 1. <e!aman .TA Asosiasi 8an' masih 9erla!u -. #as fo o &4) "Sesuai 8an' di*erlu!an% 5. dan lain2lain ?emi!ianlah #ermohonan !ami dan a as *er!enann8a !ami u/a*!an erima !asih.

La&at8 24 Januari 239: CV. TANJUNG AGUNG

ANTONI JEKSEN ?ire! ur

CV. TANJUNG AGUNG

Jl. Jati VI Perumna Sela!i N". #$ Ke%. La&at
No 0am*iran : ::2>I>TA>2:1) : 1 Ber!as 0aha $ 2& Januari 2:1)

.e*ada = h$ ?ire! ur 6!se!u if 0#J.N> Mana'er 6!se!u if 0#J. #roEinsi Sumsel ?i @ T6M#AT #erihal : #ermohonan <e'is ras>#er*anAan'an Masa 9erla!u

?en'an 7orma $ ?en'an ini !ami men'aAu!an *ermohonan .lasifi!asi sesuai usaha *ada Badan Usaha !ami se9a'ai 9eri!u : NO 1 2 & ) + 1 5 Kla i7i,a i Gred ) Gred ) Gred ) Gred ) Gred ) Gred ) Su5 Kla i7i,a i A<SIT6.TU< SI#I0 SI#I0 SI#I0 SI#I0 SI#I0 N". K"+e 21::+ 22::1 22::) 22::5 22::( 22:11 Su5 Kla i7i,a i Ban'unan Non Jalan <a8a$ Jalan 0in'!un'an Jem9a an #ela9uhan > derma'a ?rainase !o a Iri'asi D ?rainase Keteran(an

Bersama ini !ami lam*ir!an 9er!as29er!as do!umen *endu!un' se9a'ai 9eri!u : 1. 3ormulir isian Badan Usaha 2. Sura #en8a aan Bu!an #e'a,ai Ne'eri &. Sura #en8a aan Bu!an #e'a,ai Ne'eri ). ?af ar #ermohonan Su9 Bidan' #e!erAaan Jasa .ons ru!si +. <e!aman SBUJ. 1. <e!aman .TA Asosiasi 8an' masih 9erla!u -. #as fo o &4) "Sesuai 8an' di*erlu!an% 5. dan lain2lain ?emi!ianlah #ermohonan !ami dan a as *er!enann8a !ami u/a*!an erima !asih.

0aha $ 2& Januari 2:1)

CV. TANJUNG AGUNG

ANTONI JEKSEN ?ire! ur

CV. TANJUNG AGUNG

Jl. Jati VI Perumna Sela!i N". #$ Ke%. La&at

SURAT PERN)ATAAN
/PENANGGUNG JA-A* TEHNIK; PENANGGUNG JA-A* *IDANG0
=an' 9er anda an'an di 9a,ah ini : Nama : AN?I JONSON Tem*a D T'l 0ahir : 0aha $ :2 O! o9er 1(-+ #endidi!an Tera!hir : SMA No. IAaCah Tera!hir : 11 OB oF :-12211 N<.A > N<.T : Adalah 9enar2 9enar #enan''un' Ja,a9 Tehni! > #en''un' Ja,a9 Bidan' HHHHHHH... dan 9e!erAa *enuh ,a! u *ada Badan Usaha Nama Alama : CV. TANJUNG AGUNG : Jl. Ja i VI #erumnas Sela,i No. (- .e/. 0aha

?en'an rin/ian *en'alaman !erAa se9a'ai 9eri!u erlam*ir Sura *ern8a aan ini di9ua den'an se9enarn8a dan !ami san''u* di!ena!an san!si dan di un u di #en'adilan a*a9ila ada !e eran'an 8an' di9eri!an ida! 9enar. ?emi!ianlah *ern8a aan ini di9ua un u! di*er'una!an se9a'aimana mes in8a.

CV. TANJUNG AGUNG

0aha $ 2& Januari 2:1& )an( Men.ata,an

ANTONI JEKSEN ?ire! ur B% Core salah sa u dan isi sesuai den'an 9idan'n8a.

ANDI JONSON

CV. TANJUNG AGUNG

Jl. Jati VI Perumna Sela!i N". #$ Ke%. La&at

DAFTAR RI-A)AT HIDUP

PENANGGUNGJA-A* TEHNIK DAN PENANGGUNGJA-A* *IDAN SERTA TENAGA TEHNIK

NAMA A0AMAT AGAMA STATUS N<.A>N<.T <I;A=AT #6N?I?I.AN 1. 2. &. ). +. .U<SUS =ANG ?II.UTI 1. 2. &. ). +. #6NGA0AM .6<JA 1. 2. &. ). +.

: AN?I JONSON : ?esa TanAun' #a8an' 0aha : Islam : .a,in : : "Uraian Nama Se!olah$ 0o!asi Se!olah$ Tahun 0ulus% : : : : : : "Se9u !an nama !ursus$ em*a $ lama hari$ No. Ser ifi!asi% : : : : : : "Th s.d Th$ #ro8e!$ 0o!asi$ Nilai #ro8e!$ Nama BU Tm* Be!erAa$ Aa9a an% : : : : :

0aha $ 2& Januari 2:1& )an( Men.ata,an

ANDIN JONSON

CV. TANJUNG AGUNG

Jl. Jati VI Perumna Sela!i N". #$ Ke%. La&at

DATA PERSONALIA CV. TANJUNG AGUNG

NO 1 2 & ) + 1 5 ( 1: NAMA ANTONI J6.S6N 7A<#IANS=A7 Ir. 7. A. ?JUNAI?I Ir. 6<;AN <IS;AN ?A =U0IANA$ S6 0IB6<T=$ ST Ir. NANI3 <AMISON CICI T<ICIA NU<MANS=A7 AN?I JONSON JA*ATAN ?I<6.TU< ;.0. ?I<6.TU< G6N6<A0 SU# IUA0IT= 6NGINOO< S6.<6TA<IS .6#A0A #60A.SANAAN STA3 T67NI. .6#A0A A?M A?MINIST<ASI T67NI. PENDIDIKAN TERAKHIR SMA SMA S1 S1 S1 6.ONOMI S1 T67NI. S1 T67NI. SI#I0 ?& STT SMA SMA MASA KERJA 1+ TA7UN + TA7UN 2+ TA7UN 1+ TA7UN 5 TA7UN + TA7UN 5 TA7UN ) TA7UN ( TA7UN & TA7UN

0aha $ 2& Januari 2:1)

ANTONI JEKSEN ?ire! ur

CV. TANJUNG AGUNG

Jl. Jati VI Perumna Sela!i N". #$ Ke%. La&at

FORMULIR PERMOHONAN *IDANG8 SU* *IDANG DAN *AGIAN SU* *IDANG

NAMA *ADAN USAHA NO *IDANG 1 2 & ) + 1 5 ( 1: Ar ite,tur Si6il < CV. TANJUNG AGUNG SU* *IDANG ; *AGIAN SU* *IDANG Ban'unan2 9an'unan Non #erumahan 0ainn8a Jalan <a8a$ Jalan lin'!un'an Jem9a an #ela9uhan a au derma'a ?rainase !o a Iri'asi dan ?raine NO KODE 21::+ 22::1 22::) 22::5 22::( 22:11 GRED ) ) ) ) ) KETERANGAN

0aha $ 2& Januari 2:1) CV. TANJUNG AGUNG

ANTONI JEKSEN ?ire! ur

DATA PENGURUS
NO NAMA KOMISARIS ALAMAT NO KTP =0

NO 1 2 & ) +

NAMA ANTONI J6.S6N 76<#IANS=A7

DIREKSI;PIMPINAN;PENANGGUNG JA-A* UNTUK NON PT ALAMAT Jl. Gri8a Alam SeAah era < . :1+ <,. ::) #a'ar Alam 0aha Jl. 0aha

NO KTP =0 11:)1:1+11-1:::& 2

B% 0am*ir!an fo o/o*8 .T#

DATA TENAGA TEKNIK

DATA PENGANGGUNG JA-A* TEKNIK /PJT0 NO *IDANG PEKERJAAN NAMA ALAMAT TMP TGL LAHIR PEND AKHIR > NO. NRKA;NRKT IJA1AH PENG. DI*ID /TAHUN0

1 2 &

DATA PENANGGUNG JA-A* *IDANG /PJ*0 NO 1 2 & ) + *IDANG PEKERJAAN A<SIT6.TU<A0 SI#I0 M6.ANI.A0 606.T<I.A0 TATA 0ING.UNGAN NAMA AN?I JONSON ALAMAT Jl. ?esa TanAun' #a8an' 0aha TMP TGL LAHIR 0aha $ :221:21(-+ PEND AKHIR > NO. IJA1AH 11 OB oF :-12211 NRKA;NRKT PENG. DI*ID /TAHUN0

DATA TENAGA TEKNIK AHLI;TERAMPIL; NON TEKNIK *IDANG NO NAMA PEKERJAAN 1 2 & ) + 1 2 DATA SUM*ER DA)A MANUSIA #6N?I?I.AN S2 T6.NI. JUM0A7 S1 T6.NI.

ALAMAT

TMP TGL LAHIR

PEND AKHIR > NO. IJA1AH

NRKA;NRKT

PENG. DI*ID /TAHUN0

S1 NON T6.NI.

?& T6.NI.

?& NON T6.NI.

STM SMA

0AIN20AIN

Bila ida! /u!u* 'una!an am9ahan formulir dan !elom*o!!an dalam 9idan'.

DATA KEUANGAN
9. SUSUNAN PEMILIK SAHAM

NO 9 1.

NAMA PEMILIK SAHAM DAN NO KTP=0 2 ANTONI J6.S6N

ALAMAT 4 Jl. Gri8a Alam SeAah era < . :1+ <,. ::) #a'ar A'un' 0aha Jl. 0aha

SAHAM PERSENTASI MODAL JUMLAH NILAI R6 TOTAL R6 F;TOT=933/?0 DASAR DISETOR : @ A $ B # +: J

2.

76<#IANS=A7

+: J

JUMLAH B% 0am*iran 3o o /o*8 .T# 2. 4. LAMPIRAN SPT PPH *ADAN 2 TAHUN TERAKHIR OM1ET *ADAN USAHA SELAMA @ /LIMA0 TAHUN TERAKHIR TA7UN ............................. <*. ........................................ TA7UN ............................. <*. ........................................ TA7UN ............................. <*. ........................................ TA7UN ............................. <*. ........................................ TA7UN ............................. <*. ........................................

933 ?

NERACA *ADAN USAHA /T)PE I0

Per 49 De em5er Ta&un CND /Dalam Ri5uan Ru6ia&0
AKTIVA

NO I 1 2 & ) + 1 II 1 2 & ) III AKTIVA LANCAR .as dan Ban! #iu an' Usaha #ersediaan #iu an' #aAa! Bia8a di9a8ar dimu!a #e!erAaan dalam *roses TOTAL AKTIVA LANCAR /a0 AKTIVA TETAP #erala an #ro8e! InEen aris #erala an 0ainn8a .omulasi #en8usu an TOTAL AKTIVA TEPAT /50 KTIVA LAINN)A /%0 TOTAL AKTIVA

TAHUN CND <*. <*. <*. <*. <*. <*. <*. <*. <*. <* <*. <*. <*. R6. 9.$39.333833 +++.:::$:: 2:).:::$::

NO I 1 2 & ) + KE-AJI*AN LANCAR U an' Usaha U an' Ban! "Jan'!a #ende!% Uan' Mu!a Uan' #aAa! U an' 0ainn8a TOTAL KE-AJI*AN LANCAR /+0 KE-AJI*AN JANGKA PANJANG /e0 MODAL Modal ?ise or Selisih K#enilaian .em9aliL A! iEa Te a* 0a9a ?i ahan KEKA)AAN *ERSIH /9E2E40 TOTAL KE-AJI*AN MODAL 0aha $ 2& Januari 2:1&

TAHUN CND <*. <*. <*. <*. <*.

-+(.:::$:: &)+.:::$:: II &12.:::$:: 25+.:::$:: III 1 ()2.:::$:: 2 &

<*. <*. <*. <*. <* 2 2 2

R6. 9.$39.333833

To al .e!a8aan Bersih G Modal ?ise or M Selisih *enilaian !em9ali a! iEa e a* M 0a9a di ahan

CV. TANJUNG AGUNG

ANTONI JEKSEN ?ire! ur

DAFTAR PENGALAMAN PEKERJAAN

SU* *IDANG

NO 9 1

TAHUN NAMA PAKET PEKERJAAN=0 LOKASI PEKERJAAN 2 2:1& <eha9 Jarin'an ?.I Iri'asi A aran Ten'ah 0em9a! #au! ?esa #elan' .e/. ?em*o

NAMA PRO)EK > ALAMAT PENGGUNA JASA ; PEM*ERI TUGAS 4 <eha9 Jarin'an ?.I Iri'asi A aran Ten'ah 0em9a! #au! ?esa #elan' .e/. ?em*o Jl. 0as!ar ;ani a Men arAo .om*le! #er!an oran Gunun' Gare

NO;TANGGAL KONTRAK DAN *.A; SERAH TERIMA : 11:>1-+>S#.>?#U>.#A> 2:1& 112:(22:1& :-21122:1&

NKPK=0 @

-AKTU PELAKSANAAN MULAI SELESAI A 1:2:(22:1& $ :-21122:1&

NILAI KONTRAK===0 AKHIR > JUMLAH TOTAL KONTRAK B <*. 1)(.1::.:::$2

&

Ca a an : B% 0am*ir!an re!aman !on ra! dan BA serah erima *e!erAaan ser a ##n *ro e! erse9u a au S#T Tahunan *ada saa *ro8e! erse9u A au S#T Tahunan *ada saa *ro8e! dila!sana!an BB% N.#. adalah nomor 8an' di9eri!an 0#J. se elah mela*or!an *e!erAaann8a Bila 9elum *un8a hara* di!oson'!an BBB% Un u! *erhi un'an eEaluasi$ nilai !on ra! da*a di!onEersi Un u! #MA han8a *en'alaman di Indonesia 8an' di ulis #en'alaman 8an' di ulis /u!u* 8an' nilain8a 9esar di su9 9idan'n8a dalam - ahun

DATA PERALATAN

NO 9 1. 2. &. ). +. 1. -. 5. (. 1: .

JENIS;MACAM;ALAT 2 T<UC. #IC. U# S6#6?A MOTO< #OM#A AI< MO06N B6TON M6SIN TI. M6JA ?AN .U<SI A0AT TU.ANG

LOKASI SEKARANG /PROPINSI0 4 0A7AT 0A7AT 0A7AT 0A7AT 0A7AT 0A7AT 0A7AT 0A7AT

TAHUN KAPASITAS ATAU OUT MERK. T)PE DAN NO. KEADAAN /*AIK;RUSAK0 PEM*UATAN PUT PADA SAAT INI MESIN;PERALATAN SERTAKAN ? : 1(55 1(5( 1((+ 1((1 1(5: 1(55 1(51 1((5 @ &$+ TON 1$+ TON B6B6. & INCI 2:: 0IT6< B<OT76< O0=M#=C MA.ITA A CO0T ?I6S60 TO=OTA =AMA7A =ANMA< .UBOTA B<OT76< O0=M#=C MA.ITA $ BAI. BAI. BAI. BAI. BAI. BAI. BAI. BAI.

TAKSIRAN HARGA SKRG /DALAM RI*UAN RUPIAH0 B

Ca a an :
Bila di*erlu!an da*a di9ua rin/ian ersendiri un u! se ia* Aenis ?an dilen'!a*i den'an sura 2 sura 9u! i *emili!an