CONFIDENTIAL

PT SURYA MADISTRINDO
Jl Jend A Yani 79 Jakarta 10510 Form
003/TM/2011
FORM APLIKASI KANDIDAT KARYAWAN
Application Form
(Isilah Form ini dengan lengkap dan data yang benar. Isilah dengan huruf balok.
Please fill the form completely with valid data & use the capital letter )
I. DATA DIRI KANDIDAT KARYAWAN ( PERSONAL DATA )

Nama Lengkap (Full Name)
Tempat / Tgl t!n La!"#
(Place & Date of Birth)
Alamat $eka#ang K%&e P%$
(Permanent Addre)
Telep%n 'P (Phone)
Alamat E(ma"l (E!mail Addre)
Alamat T"nggal O#ang T)a K%&e
P%$ (Parent
Permanent Addre)
Agama (Reli"ion)
N% KTP/SIM/Pa$$p%#t (#D$Dri%in"
Licene$Paport Num&er)
*l%%& T+pe , O/A*/A/* (pilih alah atu $ pleae chooe one)
Ke-a#ganega#aan
(Nationalit')
Hobby/Minat (Hobby) :
Stat)$ Pe#n"ka!an (Marital Statu)
(pilih salah satu / please choose one)
Belum menikah /single
Menikah/ married seak tan!!al """"""""""""""""""""""""""
Janda# $uda/%iddower-widdow seak tan!!al """""""""""""""""""""
3
&as 'oto
()*
CONFIDENTIAL
PT SURYA MADISTRINDO
Jl Jend A Yani 79 Jakarta 10510 Form
003/TM/2011
II. DATA KEL.AR/A (FA(#L) (E(BER)
Data Tangg)ngan( S)am"/I$t#" 0"ka $)&a! men"ka!)/ (Dependent Data)
'.*./AN KEL.AR/A
(Relationhip)
NAMA
(Name)
L/P
(($F)
TEMPAT/T/L LA'IR
(Place$Date of Birth)
PENDIDIKAN
(Education)
PEKER1AAN (Occupation)
S)am" / I$t#" (Spoue)
Anak ke 2(*hildren)
Anak ke 3 (*hildren)
Anak ke 4 (*hildren)
Anak ke 5 (*hildren)
Anak ke 6 (*hildren)
Angg%ta kel)a#ga +ang &apat &"!)7)ng" &alam kea&aaan &a#)#at (Emer"enc' #nformation Data),
+ama ,+ame) : Hubun!an den!an Anda (Relationship) :
"
Alamat :
(Adre)
-el. (Phone Number) : "
S)$)nan kel)a#ga 8 te#ma$)k an&a (pleae decri&e 'our famili' mem&er include 'ourelf)
'.*./AN KEL.AR/A
(Relationhip)
NAMA
(Name)
L/P
(($F)
TEMPAT/T/L LA'IR
(Place$Date of Birth)
PENDIDIKAN
(Education)
PEKER1AAN
(Occupation)
A+a! (Father)
I7) ((other)
Anak kan&)ng ke 2
(Si&lin" num&er +)
Anak kan&)ng ke 3
(Si&lin" num&er ,)
Anak kan&)ng ke 4
(Si&lin" num&er -)
Anak kan&)ng ke 5
(Si&lin" num&er .)
Anak kan&)ng ke 6
(Si&lin" num&er /)
3
CONFIDENTIAL
PT SURYA MADISTRINDO
Jl Jend A Yani 79 Jakarta 10510 Form
003/TM/2011
Se7)tkan nama 4 angg%ta kel)a#ga 3 teman an&a +ang &apat kam" !)7)ng" (pleae mention 'our contact peron)
KETERAN/AN
(Note)
NAMA
(Name)
L/P
(($F
)
Alamat
(Addre)
NO TELEPON
(Phone No)
'.*.N/AN
(Relationhip)
PEKER1AAN
(Occupation)
Kel)a#ga 2
(Famil' +)
Kel)a#ga 3
(Famil' ,)
Kel)a#ga 4
(Famil' -)
Teman 2
(Friend +)
Teman 3
(Friend ,)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN / ED0*AT#ONAL BA*12RO0ND

1EN1AN/ PENDIDIKAN
(Le%el of Education)
NAMA SEKOLA'
(#ntitution)
PERIODE (Period) 1.R.SAN ((a3or)
PERIN/KAT
(2rade)
/ekolah $asar ,Elementary School)
/ekolah Menen!ah &ertama
(Junior High School)
/ekolah Menen!ah Atas ,High
School)
$i.loma (iplome)
0ni1ersitas (!ni"ersity)
Master (#aster egree)
0raikan se2ara sin!kat dan elas men!a.a Anda memilih urusan tersebut (Please describe why do choose your ma$or) :
Jelaskan karya ilmiah yan! .ernah Anda buat ,skri.si3 artikel3 karya tulis dll4 (Please describe one o% the writing that you
ha"e made be%ore& e'g ( thesis& article& essay etc') :
3
CONFIDENTIAL
PT SURYA MADISTRINDO
Jl Jend A Yani 79 Jakarta 10510 Form
003/TM/2011
I9. PEN/ALAMAN OR/ANISASI/ OR2AN#4AT#ONAL E5PER#EN*E
NAMA OR/ANISASI
(Or"ani6ation)
1A*ATAN DI DALAM OR/ANISASI
(Title in Or"ani6ation)
PERIODE MEN1A*AT
(Period)
9. PEN/ALAMAN K.RS.S TRAININ// TRA#N#N2 & *O0RSES E5PER#EN*E
NO
NAMA TRAININ/
(Trainin" & *oure)
TA'.N
()ear)
PENYELEN//ARA
(7eld &')
PERIN/KAT
(2rade)
1
5
(
9I. *A'ASA ASIN/ YAN/ DIK.ASAI (*a"k Sekal"8 *a"k8 C)k)p8 K)#ang) / LAN20A2E (e8cellent9"ood9poor)
NO :EN#S BA7ASA
(Lan"ua"e)
(ENDEN2AR
(Litenin")
(E(BA*A
(Readin")
BERB#*ARA
(Spea;in")
(EN0L#S
(<ritten)
1
5
(
9II. PEN/ALAMAN KER1A/ <OR1#N2 E5PER#EN*E
-ulislah .en!alaman kera Anda mulai dari .en!alaman kera yan! terakhir
Nama Pe#)$a!aan (*ompan')
Pe#"%&e Ke#0a (&a#" $/&) (Period)
Alamat Pe#)$a!aan (*ompan' Addre)
N% Telep%n Pe#)$a!aan (*ompan'
Phone Num&er)
1a7atan A-al (Firt Role Title)
1a7atan Te#ak!"# (Lat Role Title)
3
CONFIDENTIAL
PT SURYA MADISTRINDO
Jl Jend A Yani 79 Jakarta 10510 Form
003/TM/2011
Nama Ata$an Lang$)ng (Name of
Direct Super%ior)
Ala$an 7e#!ent"(Rei"nation Reaon)
/a0" Te#ak!"# (Lat Salar')
Nama Pe#)$a!aan (*ompan')
Pe#"%&e Ke#0a (&a#" $/&) (Period)
Alamat Pe#)$a!aan (*ompan' Addre)
N% Telep%n Pe#)$a!aan (*ompan'
Phone Num&er)
1a7atan A-al (Firt Role Title)
1a7atan Te#ak!"# (Lat Role Title)
Nama Ata$an Lang$)ng (Name of
Direct Super%ior)
Ala$an 7e#!ent"(Rei"nation Reaon)
/a0" Te#ak!"# (Lat Salar')
Nama Pe#)$a!aan (*ompan')
Pe#"%&e Ke#0a (&a#" $/&) (Period)
Alamat Pe#)$a!aan (*ompan' Addre)
N% Telep%n Pe#)$a!aan (*ompan'
Phone Num&er)
1a7atan A-al (Firt Role Title)
1a7atan Te#ak!"# (Lat Role Title)
Nama Ata$an Lang$)ng (Name of
Direct Super%ior)
Ala$an 7e#!ent"(Rei"nation Reaon)
/a0" Te#ak!"# (Lat Salar')
0raikan se2ara sin!kat dan elas tu!as dan tan!!un! a%ab anda .ada abatan yan! terakhir (Please describe duties and
responsibilities in your current or last position) :
6ambarlah struktur or!anisasi .ada .osisi abatan .ekeraan Anda yan! terakhir (Please decribe the structure organi)ation
which shown your current last position) :
3
CONFIDENTIAL
PT SURYA MADISTRINDO
Jl Jend A Yani 79 Jakarta 10510 Form
003/TM/2011
9III. LAIN(LAIN
N% PERTANYAAN
(=0EST#ON)
YA
()ES)
TIDAK
(NO)
PEN1ELASAN
(RE(AR1S)
1 A.akah anda .ernah melamar di .erusahaan ini sebelumnya" 7a.an 8 seba!ai a.a9 (Ha"e
you pre"iously applied to this company / group* +% so when , what position*)
5 A.akah saat ini anda melamar di .erusahaan lain9 /eba!ai .osisi a.a9 ,-re you also aply to
other company* +% yes please mention the company , in what position*)
( A.akah anda terikat kontrak den!an .erusahaan tem.at bekera anda saat ini9 (-re you
under any contract agreement with other company *)
* A.akah anda memiliki .ekeraan .art time9 $imana dan seba!ai a.a9 (o you ha"e any part
time $ob*Please speci%y the name o% the company , position held*)
5 A.akah anda keberatan bila kami meminta re:erensi .ada .erusahaan anda sebelumnya9
(o you ha"e any ob$ection i% we contact your pre"ious employer %or bac.ground
chec.ing*)
; A.akah anda memiliki teman atau saudara yan! bekera di !rou. / .erusahaan ini9
/ebutkan nama dan hubun!an den!an anda (o you ha"e any ac/uintance or relati"e
employed by our company or group* Please mention your relationship)
7 A.akah anda memiliki teman atau saudara yan! bekera di industri rokok dan distribusi
rokok atau seenis9 /ebutkan nama3 nama .erusahaan3 abatan dan hubun!an den!an anda
(o you ha"e any ac/uintance or relati"e employed by other ciggarette company or group*
Please mention your relationship)
< A.akah anda .ernah men!alami sakit keras atau menalani .era%atan yan! intensi:9 Bila
ya3 ka.an dan sebutkan .enyakitnya (Ha"e you e"er got serious illness or ta.e intensi"e
care* +% yes please mention the time and .ind o% illness)
9 A.akah anda .ernah men!alamai ke2elakaan9 Bila ya ka.an dan a.a akibat yan! anda
rasakan sekaran!*(Ha"e you e"er got accident or surgeries* +% yes& when ha"e you had it* +s
it a%%ect to your health condition right now*)
10 A.akah anda .ernah menalani .emeriksaan &sikolo!is9 Bilamana3 dimana dan untuk tuuan
a.a9 (Ha"e you e"er undergone psychological e0amination be%ore* +% so& when& where& %or
what purpose*)
11 A.akah anda .ernah berurusan den!an .olisi karena tindakan tertentu9 (Ha"e you e"er
been in"ol"ed in any administrati"e ci"il or criminal case*)
15 Bila diterima bersediakah anda bertu!as ke luar kota9 (+% you accepted by this company do
you agree to out o% Ja.arta assignment*)
1( Bila diterima a.akah anda bersedia ditem.atkan di seluruh daerah di =ndonesia9 ,+% you
accepted by this company do you agree to be located anywhere in +ndonesia*Please
mention the pre%erred cities or regions*)
1* Ma2am .ekeraan atau abatan a.akah yan! sesuai den!an 2ita 2ita anda9,Please describe
any .ind o% $obs that are in line with your career plan*)
15 Ma2am .ekeraan atau abatan yan! tidak sesuai den!an 2ita 2ita anda9 Please describe any
.ind o% $obs that do not %it to you*)
1; Bila diterima3 ka.an anda da.at mulai berkera9 ,+% you accepted by this company when can
you start to wor.*)
17 Besar !ai yan! anda hara.kan9 (Please mention your e0pected salary)
1< -ambahkan in:ormasi tambahan ika ada (-dditional +n%ormation*)
19 $en!an ini saya menyatakan bah%a keteran!an yan! saya berikan di atas adalah benar"
Bilamana terda.at ketidak benaran3 saya bertan!!un! a%ab .enuh atas akibatnya
(1hereby certi%y the in%ormation gi"en abo"e is true , i% under any circumstances any
misreprensentation o% omission o% in%ormation is tound& + understand that + shall %ully be
held responsible)
Jakarta""""""""""""""""""""""""""""
,&elamar/-pplicant4
3
CONFIDENTIAL
PT SURYA MADISTRINDO
Jl Jend A Yani 79 Jakarta 10510 Form
003/TM/2011
Pe#lengkapan &%k)men/ Supported Document (diii oleh 7R Department$ for 7R onl' pleae mar; 5)
C%p+ KTP/SIM C%p+ Ka#t) Kel)a#ga SKCK &a#" Kep%l"$"an C%p+ Akte Kela!"#an /Kenal La!"#
C%p+ S)#at N"ka! C%p+ Akte Kela!"#an Anak C%p+ I0a:a! &an Se#t";"kat (*ertificate) Pa$ F%t% Te#7a#)
3