BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN BADMINTON MSS DAERAH KOTA TINGGI NEGERI JANTINA : NEGERI JOHOR LELAKI : BAWAH 18 THN KUMPULAN UMUR:

M01

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Ruma !

: KHAIRUL IZZANNIE BIN KAMARUZAMAN : NO 5 JLN SALAK 2 TMN KOTA JAYA N"# Tele."n (Ruma !: /

N"# Su$at Be$ana% & : '()*+,)+-)-+ N"# Ka0 Pen1enalan Tin1%atan & Ta un :,

Ta$i% 2a.ta$ & 2a.ta$ 3emula %e Se%"la : An1%a 6ili$an Pe7e$i%3aan UPSR & PMR & SPM : 5555555555555555555555555

N"# 2a.ta$ Pela4a$ : 55555555555555

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama I8uBa7a & 7en4a1a : KAMARUZAMAN BIN MOH2 LAZIM N"# Tele."n (Pe4a8at! : N"# KP : 9)+)++)-5,,* N"# Tele."n 8im8it : )+'/92292+2

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BADMINTON untuk pasukan MSS DA !A" #OTA TIN$$I dan bersetuju mematuhi %erlembagaan& undang'undang& peraturan'peraturan& %ekeliling'pekeliling dan syarat'syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham baha(a pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah'langkah keselamatan dan penga(asan yang diperlukan sepanjang masa kej)hanan tersebut. Tan0atan1an : Ta$i% : 2*&2&2)+,

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama 6u$u Be3a$ & 6u$u Pen"l"n1 Kanan : :AHARIAH BINTI PUN6UT

N"# Tele."n Se%"la : )9/((**9-)

Alamat Se%"la : SEK# MEN# A6AMA KOTA TIN66I; JLN AN66OR TMN KOTA JAYA# Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar 2*&2&2)+, Ta$i%

(Tan0atan1an 0an <"7 Ra3mi! Nama N"# KP : :AHARIAH BINTI PUN6UT : -')2+()+-+9)

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai #ej)hanan/%ertandingan Majlis sukan Sek)lah'sek)lah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pen1u$u3 Pa3u%an Nama : N"# KP : Ja=atan: Ta$i% :

Setiau3a a A1un1 MSSM Ne1e$i & Ketua Unit Su%an Ne1e$i <"7 Ra3mi Ta$i% :

BORANG PENDAFTARAN PASUKAN PERMAINAN / SUKAN : KEJOHANAN BADMINTON MSSD PASUKAN : SEK. MEN. AGAMA KOTA TINGGI JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR : 18 BIL 1 2 NAMA PEGAWAI NUR FASIHAH BINTI HASSAN NORAINI BINTI HJ DAUD JAWATAN GURU GURU

M02
SEKOLAH SMA KOTA TINGGI SMA KOTA TINGGI

3 4 5
BIL NO PESERTA NAMA PEMAIN NO KP / SB TARIKH LAHIR UMUR PADA 01.01.2014

1 2 3 4 5 " # 8 10 11 12 13 14 15 1" 1# 18

KHAIRUL IZZANNIE BIN KAMARUZAMAN MOHAMAD SAIFULLAH BIN JAAFAR

80314!01!"0"1 #0128!01!"31#

14/03/1 28/01/1

8 #

15T 10B 1#T

M$%&$'()*(% +()(,( '$&(-( .(*-/.(0 1(%& 23%1(0(*(% 23 (0(' (2(-() +$%(4 '$5$403 2(-(. +64(%& M01 7777777777777777777777777777 P$%&/4/' P('/*(% N(.( 8 NORAINI BINTI HJ DAUD N6. KP 8 850401!01!""4" 77777777777777777777777777777777777777777777 G/4/ B$'(4 / P$%6-6%& K(%(% 965 R('.3 8