SURAT PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL BIAYA PENDIDIKAN

Jakarta, @r nzg
Kepada Yth.
Gubernur Daerah Khusus Ibukota Jakarta
u.p. Kepala (Nama Satuan Pendidikan)
di/
Jakarta
Yang bertanda tangall di bawah ini:
Nama Nu-R A9iA H
AlalEat 1.V.:.. KAe-o. K' kr,ilN 3
Rr/Rw ..,.Dt$.1..a3.
Kelurahan K.AP-Ul..(
Kecamatan
Kota
.cEN..6 F.A
. e.a.E_
kt
AE T.A.. a.A t-eA
Kode Pos ..ll
Telpon/HP b- 8+.to..*6gl.s
Dengan ini saya mengqjukan permohonan Bantuan sosial Biaya peodidikan: Biaya
Personal, Biaya Penyelenggaraan Pendidikaa, Braya pendidikan iaasuk sekolah bJgi
J
Peserta Didik dari Keluarga Tidak Mampu untuk anak saya, dengan data sebagai berikui:
Nama Azrvt 4.9!H . .?\l( \dAt_.\Tl...
TTL
-a_'Aa_
kp.L b....t ... O* .2AN.g-Agr .. .zo;8"'
Jenis Kelamin fspeo\^ ?-U.AN..
Alamat kAeu.[ .t&{gett...).XHe.
RT .,dh ../ 03
I(elurahal
Kecamatan e-^.(tr2N6...
Kota .EAU A?"IA .eapa{...
Kode Pos .t.l:12,o
Telpon / HP
a8-12.+,bbg.41.So
Nama Sekolah/lr,t# .N.0!!i\..
Alamat Sekolah / Ir{skdr
R'I RW:
Kelurahan
Kecalnatarr
Kota
Kode Pos _...r1 3
selain data di atas, sayajuga melampirkan berkas Fotokopi Kartu Keluarga sebanyak 2
(dua) lembar.

selanjutnya saya menyatakan tidak keberatan data-data di atas diumumkan pad.a papan
pengumuman di satuan Pendidikan, internet dan/atau media cetak se6agai -calon
penerima bantuan

Demikian permohonan darr pernyataan saya, atas perhatian darr bantuan Bapak/Ibu,
saya ucapkarr terima kasih.

Pemo
1)

(
'J coret Aang tidak perht u? stA+t
 FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
KESULITAN EKONOM1

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama N!_s . &9!h

Alamat Rumah .xr, ha?.lJ.K . c H€-' Ff, .oi9.fu
Sebagai Orang T\:a dari peserta Didik:
Nama , A,ZMI ...41\ H D\)IUJAI{TI
Sekolah/ Madrasah: l-[rg\t ..gt].lA HuiAtrn nnp'ru'Oiti
Kclas .X..F4rttu*a.l
Dengan ini menyatakan bahwa saat ini saya sedang mengalami kesulitan
ekonomi
yang disebabkan oleh: (centaxg sesuai kondisi ekoiomi yang diatami)
D Kehilangan pekerjaan karena pemutusan Hubungan Keda;
n Kehilangan usaha dan/atau penghasilan yang berkurang secara
signifikan;
OZ Berpenghasi.lan tidak tetap;
I Dirumahkan tanpa dibiayai/pemotongan gaji dan/atau ahli waris da_lam
satu Kartu Keluarga dan dari Kepala Keluarga yang meninggal dunia
dan
berhak mendapatkan bantuan

Apabila-saya meianggar haltal yang telah saya nyatakan dalam surat pernyataan
ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi -berupa penarikan d""
Bantu Sosial Biaya Pendidikan yang saya terima. $;;fi*;;

Jakarra, .\9... O.KD.W-|..N zZ

Penerima Bantuan

(
l
N\',K L9tLH