PEMUDA Surat Pennohonan

BANGKIT Bantuan Beaslswa

BERKARYA! Periode 2020
- y
C.ol IOCJJl'haips

Surat Permohonan Mengikuti Seleksi Program Bantuan Beasiswa

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama f2ai:l,i ~ro.lch Nama Desa D5-:\ k,.r"¥ Ha 1'A

'
V

No. KTP Kecamatan &

IGa;oat,os 990001 Kabupaten l<~mo\:or-1 ke\.LIO«j . \<.t\h.1~,kl\ ti-\ul:xl
Tanggal Lahir t; l'l'\.e.l l~~ Nomor Handphone
oi ii81qs !lc;o8
Jenis Kelamin lifL OP Email Ro.rlito1111ldi1'w G.\r<Wl -Cc""
Nama Universitas Lll¼Ve.( ~ S ~ riull11l'-\ t\ Jurusan 1e1<-'i"- ~tr h :1.rot'OI\C\(.\('I
Lokasi Universitas \~~o..un (')1:10,(\v IL.-r
~,
Jenjang Pendidikan □ D2 □ D3 o D4 1M'S1
u Semester dan IPK
Tahun Masuk
1on- St~~l er l- : \~Y- ~.31
Apakah Anda Pemah Menerima Beasiswa ConocoPhillips
Indonesia sebelumnya? Sebutkan tahunnya! □ Ya Tahun: gTidak

Apakah Anda berprofesi sebagai guru honorer ? □ Ya ~Tidak

Dengan ini mengajukan permohonan menjadi peserta seleksi Program Bantuan Dana Pendidikan 2020 dan menyatakan bahwa

~ Informasi yang telah dlberikan dalam Formulir Blodata lnl adalah benar
[I Saya slap menyertakan dokumen persyaratan secara benar dan akurat
~ Saya tldak akan lolos seleksi apabila tidak mengikuti prosedur yang ditetapkan Panitia Seleksi
(g Saya bersedia didlskualifikasi apabila saya mernberikan informasi yang tidak benar

Tanggal
Tanda Tangan

Nama Lengkap