KUISIONER PROFIL PENDIDIKAN KOTA MOJOKERTO

(SD/MI)

Dalam rangka penyusunan buku Profil Pendidikan Kota Mojokerto Tahun 2023, maka kuisioner ini diberikan kepada pihak-pihak yang terkait bidang
Pendidikan di Kota Mojokerto. Kami selaku pihak yang diberi wewenang atas penyusunan buku tersebut, memohon bantuan Bapak/Ibu agar mengisi
kuisioner ini dengan sesungguhnya. Hasil kuisioner ini akan dimanfaatkan dengan sebenar-benarnya dan semoga dapat bermanfaat bagi kita semua.
Atas kerjasama dari Bapak/Ibu sekalian kami ucapkan terimakasih.

Nama Sekolah :
Status Sekolah : Swasta/Negeri
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Nomor Telepon :
Website dan Email :
Akreditasi :
Waktu Penyelenggaraan :
Gugus Sekolah :
Pelaksanaan MBS :
Penyelenggaraan Inklusi :
Kurikulum yang digunakan :

Nama Pengisi :
Jabatan :
Nomor Telepon :

1
1. DATA SISWA BARU
Data siswa baru digunakan untuk menghitung indikator Misi 2 Mewujudkan Akses Yang Meluas, Merata Dan Berkeadilan terdiri atas tiga kelompok
akses, yaitu Akses yang meluas, Akses yang merata dan Akses yang berkeadilan.

SISWA BARU YANG SISWA BARU MENURUT UMUR DAN JENIS SISWA BARU MENURUT ASAL
PENDAFTAR DITERIMA MENURUT KELAMIN DOMISILI
ASAL
TAHUN
TAMATAN TAMATAN BUKAN TK DALAM KOTA LUAR KOTA
BUKAN TK ≤ 5 th 6 th 7 th 8 th 9 th ≥10 th
TK TK
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
2023
2022
2021
Keterangan : L (Laki-Laki), P (Perempuan).diisi dalam bentuk angka

2. DATA EKSISTING SISWA

Data siswa baru digunakan untuk menghitung indikator Misi 2 Mewujudkan Akses Yang Meluas, Merata Dan Berkeadilan terdiri atas tiga kelompok
akses, yaitu Akses yang meluas, Akses yang merata dan Akses yang berkeadilan.
JUMLAH SISWA MENURUT TINGKAT DAN JENIS KELAMIN SISWA MENURUT UMUR DAN JENIS KELAMIN

TAHUN KLS ≤6 10
KLS I KLS II KLS IV KLS V KLS VI Jumlah JUMLAH
III th 7 th 8 th 9 th th 11 th 12 th ≥ 13 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
2023
2022
2021
Keterangan : L (Laki-Laki), P (Perempuan). diisi dalam bentuk angka
JUMLAH SISWA
JUMLAH SISWA DALAM KOTA JUMLAH SISWA LUAR KOTA JUMLAH
TAHUN MISKIN
(a + b) (c + d) (e + f)
L (a) P (b) L (c) P (d) L (e) P (f)
2023
2022
2021

2
Keterangan : L (Laki-Laki), P (Perempuan). Tabel ini diisi langsung total keseluruhan siswa dari kelas I s/d kelas VI dalam bentuk angka

3. KONDISI SOSIAL
Data kondisi sosial digunakan untuk menghitung indikator Misi 2 Mewujudkan Akses Yang Meluas, Merata Dan Berkeadilan terdiri atas tiga kelompok
akses, yaitu Akses yang meluas, Akses yang merata dan Akses yang berkeadilan.
SISWA MENURUT AGAMA SISWA MENGULANG MENURUT TINGKAT DAN JENIS KELAMIN
TAHUN Islam Protestan Katolik Budha Hindu Konghuchu Jml. KLS I KLS II KLS III KLS IV KLS V KLS VI Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
2023
2022
2021
Keterangan : L (Laki-Laki), P (Perempuan). Untuk Kolom Siswa Menurut Agama total keseluruhan siswa dari kelas I s/d VI dalam bentuk angka

SISWA PUTUS SEKOLAH MENURUT TINGKAT DAN JENIS KELAMIN

TAHUN KLS I KLS II KLS III KLS IV KLS V KLS VI JUMLAH
L P L P L P L P L P L P L P
2023
2022
2021
Keterangan : Mohon dilampirkan surat pernyataan kepala sekolah/orang tua/wali murid (yang disahkan oleh kepala sekolah)

TAHUN ROMBONGAN BELAJAR MENURUT TINGKAT KELAS

KELAS I KELAS II KELAS III KELAS IV KELAS V KELASVI
2023
2022
2021
Keterangan : Tabel diatas diisi jumlah kelas/ruangan

3
4. SARANA DAN PRASANA
Data sarana dan prasarana digunakan untuk menghitung indikator Misi 3 Mewujudkan Pembelajaran Yang Bermutu terdiri atas tiga kelompok mutu,
yaitu mutu guru, mutu siswa, mutu prasarana dan sembilan indikator
Jumlah Ruang Kelas Milik Ruan Jumlah Ruang Perpus Milik Jumlah Ruang Lab Milik Jumlah Ruang Komputer Milik Jumlah Ruang UKS Milik
Menurut Kondisi g Menurut Kondisi Menurut Kondisi Menurut Kondisi Menurut Kondisi
TAHU Kelas
Rusak Rusa Sub Rusak Rusa Sub Rusak Rusa Sub Rusak Rusa Sub Rusak Rusa Sub
N Bai Buka Bai Bai Bai Bai
Ringa k Jumla Ringa k Jumla Ringa k Jumla Ringa k Jumla Ringa k Jumla
k n k k k k
n Berat h n Berat h n Berat h n Berat h n Berat h
Milik
2023
2022
2021
Keterangan : Jika tidak ada tidak perlu diisi dan diisi dalam bentuk angka

Jumlah Tempat Olah Raga Milik Jumlah Ruang Kepala Sekolah Jumlah Ruang Guru Milik Jumlah Tempat Ibadah Milik
Menurut Kondisi Milik Menurut Kondisi Menurut Kondisi Menurut Kondisi
TAHUN Sub Rusak Rusa Sub Rusak Rusa Sub Rusak Rusa Sub
Rusak Rusak Bai Bai Bai
Baik Jumla Ringa k Jumla Ringa k Jumla Ringa k Jumla
Ringan Berat k k k
h n Berat h n Berat h n Berat h
2023
2022
2021
Keterangan : Jika tidak ada tidak perlu diisi dan diisi dalam bentuk angka

Jumlah Kamar Mandi/WC Guru Milik Jumlah Kamar Mandi/WC Murid Jumlah Gudang Milik Jumlah Kantin Milik
Menurut Kondisi Milik Menurut Kondisi Menurut Kondisi Menurut Kondisi
TAHUN Sub Rusak Rusa Sub Rusak Rusa Sub Rusak Rusa Sub
Rusak Rusak Bai Bai Bai
Baik Jumla Ringa k Jumla Ringa k Jumla Ringa k Jumla
Ringan Berat k k k
h n Berat h n Berat h n Berat h
2023
2022
2021
Keterangan : Jika tidak ada tidak perlu diisi dan diisi dalam bentuk angka

Jumlah Komputer/Laptop Siswa Menurut Kondisi Jumlah Komputer/Laptop TU, Guru dan Kepala Sekolah
TAHUN Rusak Sub Total Sub Total
Baik Rusak Berat Baik Rusak Rusak
Ringan Ringan Berat
2023
4
 2022
2021
Keterangan :tabel diisi dalam bentuk angka

MEJA
MEJA SISWA KURSI SISWA KURSI KS/GURU/TU LEMARI PAPAN TULIS
KS/GURU/TU
TAHUN

BAI RUSA BAI RUSA

RUSAK BAIK BAIK RUSAK BAIK RUSAK BAIK RUSAK
K K K K
2023
2022
2021
Keterangan :tabel diisi dalam bentuk angka

5. KURIKULUM
Data kurikulum digunakan untuk menghitung indikator Misi 3 Mewujudkan Pembelajaran Yang Bermutu terdiri atas tiga kelompok mutu, yaitu mutu
guru, mutu siswa, mutu prasarana dan sembilan indicator

Kurikulum yang digunakan di Sekolah Kurikulum yang digunakan di Sekolah

Kurikulum Merdeka KTSP
TAHU
SD/MI SD/MI
N
KELAS
KELAS I KELAS II KELAS III KELAS IV KELAS V KELAS I KELAS II KELAS III KELAS IV KELAS V KELAS VI
VI
2023
2022
2021
Keterangan: Tabel diisi dalam bentuk cawang (V)

5
 Kurikulum yang digunakan di Sekolah
Kurikulum 2013
TAHUN SD/MI
KELAS
KELAS I KELAS III KELAS IV KELAS V KELAS VI
II
2023
2022
2021
Keterangan: Tabel diisi dalam bentuk cawang (V)

6. KEPALA SEKOLAH
Data kepala sekolah digunakan untuk menghitung indikator Misi 3 Mewujudkan Pembelajaran Yang Bermutu terdiri atas tiga kelompok mutu, yaitu
mutu guru, mutu siswa, mutu prasarana dan sembilan indikator
KEPALA SEKOLAH MENURUT STATUS KEPEGAWAIAN
ASN
TAHUN NON ASN
PNS NON PNS (P3K)
L P L P L P
2023
2022
2021
Keterangan : L (Laki-Laki), P (Perempuan). diisi dalam bentuk angka

KEPALA SEKOLAH MENURUT IJAZAH TERTINGGI DAN JENIS KELAMIN KEPALA SEKOLAH MENURUT STATUS KEPEGAWAIAN
TAHUN SMA PGSLP / PGSLA / Sarmud / D3 Sarjana / S1
S2/S3 Jumlah Gol II Gol III Gol IV Yayasan Jumlah
Keg. Bkn. Keg D1 D2 Keg. Bkn. Keg Keg. Bkn. Keg
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

6
 2023
2022
2021
Keterangan : L (Laki-Laki), P (Perempuan). diisi dalam bentuk angka

KEPALA SEKOLAH
TAHUN MENURUT KELOMPOK UMUR DAN JENIS KELAMIN
< 20 20-29 30-39 40-49 50-59 > 59 Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P
2023
2022
2021
Keterangan : L (Laki-Laki), P (Perempuan). diisi dalam bentuk angka

KEPALA SEKOLAH MENURUT MASA KERJA KESELURUHAN (TAHUN)

<5 5-9 10-14 15-19 20-24 > 24 Jml
TAHUN L P L P L P L P L P L P L P
2023
2022
2021
Keterangan : L (Laki-Laki), P (Perempuan). diisi dalam bentuk angka

7. GURU
Data guru digunakan untuk menghitung indikator Misi 3 Mewujudkan Pembelajaran Yang Bermutu terdiri atas tiga kelompok mutu, yaitu mutu guru,
mutu siswa, mutu prasarana dan sembilan indikator

TAHU GURU MENURUT STATUS KEPEGAWAIAN

N KELAS AGAMA PENJAS BHS. INGGRIS MULOK
ASN NON ASN NON ASN NON ASN NON ASN NON
PNS NON ASN PNS NON ASN PNS NON ASN PNS NON ASN PNS NON ASN
PNS PNS PNS PNS PNS
(P3K) (P3K) (P3K) (P3K) (P3K)
7
 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
2023
2022
2021
Keterangan : L (Laki-Laki), P (Perempuan). diisi dalam bentuk angka

GURU MENURUT KELOMPOK UMUR DAN MASA KERJA SELURUHNYA

TAHUN Kelompok Umur (tahun) Masa Kerja Seluruhnya (tahun)
< 20 20-29 30-39 40-49 50-59 > 59 Jumlah <5 5-9 10-14 15-19 20-24 > 24 Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
2023
2022
2021
Keterangan : L (Laki-Laki), P (Perempuan). diisi dalam bentuk angka

GURU MENURUT IJAZAH TERTINGGI DAN JENIS KELAMIN

<= D1 D2 Sarjana Muda/D3 Sarjana / S1 Magister/ S2 Doktor/
TAHUN. Keguruan/ Non- Keguruan/ Non- Keguruan/ Non- Keguruan/ Non- Keguruan/ Non- S3 Jumlah
SLTA
A1 Keguruan A2 Keguruan A3 Keguruan A4 Keguruan A4 Keguruan
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
2023
2022
2021
Keterangan : L (Laki-Laki), P (Perempuan). diisi dalam bentuk angka
Guru menurut Mata Pelajaran yang Diajarkan
TAHUN Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Matematika IPA IPS

L P L P L P L P L P
2023
2022
2021
Keterangan : L (Laki-Laki), P (Perempuan). diisi dalam bentuk angka

TAHUN GURU MENURUT IJAZAH TERTINGGI DAN JENIS KELAMIN

SMA PGSLP / PGSLA / Sarmud / D3 Sarjana / S1
< SMA S2/S3 Jumlah
Keguruan Bukan Keg D1 D2 Keguruan Bukan Keg Keguruan Bukan Keg
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
2023
8
 2022
2021
Keterangan : L (Laki-Laki), P (Perempuan). diisi dalam bentuk angka

Guru Menurut Status Kepegawaian, Golongan dan Jenis Kelamin

Tetap Tidak Tetap/ Bantu Bantu KS Penerima Tunjangan Guru Penerima Tunjangan Guru Sertifikasi Sesuai Guru
Gol.I Jumlah Profesi Profesi Ijazah DPK
Gol.III Gol. IV Yayasan Honor Pusat Daerah
I
TAHUN L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
2023
2022
2021
Keterangan : L (Laki-Laki), P (Perempuan). diisi dalam bentuk angka

Guru Menurut Masa Kerja

Guru Menurut Kelompok Umur dan Jenis kelamin
Keseluruhan (tahun)
TAHUN
< 20 20-29 31-39 40-49 50-59 > 59 Jml <5 5-9 10-14 15-19 20-24 > 24 Jml
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
2023
2022
2021
Keterangan : L (Laki-Laki), P (Perempuan). diisi dalam bentuk angka

8. TENAGA ADMINISTRASI
Data tenaga administrasi digunakan untuk menghitung indikator Misi 3 Mewujudkan Pembelajaran Yang Bermutu terdiri atas tiga kelompok mutu,
yaitu mutu guru, mutu siswa, mutu prasarana dan sembilan indikator

TAHU Tenaga Administrasi Petugas Perpustakaan

Tenaga Administrasi Petugas Perpustakaan Petugas Laboratorium Penjaga Sekolah/ Pesuruh
N menurut Status Kepegawaian
menurut Ijazah menurut Ijazah menurut Ijazah menurut Ijazah menurut Status Kepegawaian
Go P3K Go
< SM > < > < > < > Gol Gol Gol Honor Gol Gol Gol Honor
Jumlah SMA Jumlah SMA Jumlah SMA Jumlah l Yayasan Jumlah l Yayasan Jumlah
SMA A SMA SMA SMA SMA SMA SMA SMA I II III Sek. I III IV Sek.
IV II
2023
2022

9
2021
Keterangan : Tabel diisi dalam bentuk angka

9. UJIAN
Data Ujian digunakan untuk menghitung indikator Misi 3 Mewujudkan Pembelajaran Yang Bermutu terdiri atas tiga kelompok mutu, yaitu mutu guru,
mutu siswa, mutu prasarana dan sembilan indikator
Ujian Tahun Lalu

TAHUN Peserta Lulusan

L P L P
2023
2022
2021
Keterangan : L (Laki-Laki), P (Perempuan). diisi dalam bentuk angka

10. PENDANAAN
Data pendanaan digunakan untuk menghitung indikator penunjang
Penjaga Sekolah/ Pesuruh
menurut Status Kepegawaian
TAHUN
Gol Gol Gol Gol
Yayasan Honor Sek. Jumlah
I II III IV
2023
2022
2021
Keterangan : Tabel diisi dalam bentuk angka

PENERIMAAN (DALAM RUPIAH)

Pemerintah Masyarakat / Orang Tua Donasi Jumlah
TAHUN Saldo Lain-
APBN BOS APBD Uang Hibah, Penerimaan
Awal Block Grant Lainnya Lainnya Yayasan Lainnya lain
(BOSNAS) KINERJA (Gaji,Kesra, Pangkal SPP Beasiswa
10
 BOSDA dll)
2023
2022
2021
Keterangan : Tabel diisi dalam bentuk rupiah

PENGELUARAN (DALAM RUPIAH)

Gaji &
TAHU Alat Baha Alat Daya dan
Kesra Saldo Jumlah
Tulis n Habi Jasa Pemeliharaan Kesiswaan Buku Rapat- Penerimaan
N Guru & Pembuatan Lainnya Akhir Pengeluaran
Sekola Habis s (Listrik, Sarana-pras (Ekstrakurikuler) Perpustakaan rapat Siswa Baru
Pegawa Laporan Tahun
h (ATS) Pakai Pakai air, telp)
i
2023
2022
2021
Keterangan : Tabel diisi dalam bentuk rupiah

11. SISWA BERKEBUTUHAN KHUSUS

Data siswa berkebutuhan khusus digunakan untuk menghitung indikator Misi 2 Mewujudkan Akses Yang Meluas, Merata Dan Berkeadilan terdiri atas
tiga kelompok akses, yaitu Akses yang meluas, Akses yang merata dan Akses yang berkeadilan.
Jumlah Siswa Kelompok A dan Kelompok B yang memiliki Kebutuhan Khusus (Anak Berkebutuhan Khusus)
TAHU Terpencil/ Bencan
N Terbelakan a Tidak Jumla
A B C C1 D D1 E F G H I J K N O P Q g Alam Mampu h
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
2023
2022
2021
Keterangan : Tabel diisi dalam bentuk angka dan jika tidak ada siswa berkebutuhan khusus tidak perlu diisi.

11