PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN CIKIDAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 1 CIKIDANG
Alamat: Kp. Pasirarangan Desa Pangkalan Kecamatan Cikidang Sukabumi 43367
(0266)621154 email : cikidang1@gmail.com

Nomor : 421.1/30-SD/I/2017 Sukabumi, Januari 2017

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Rehabilitasi Gedung Sekolah

Yth.Direktur Pembinaan TK dan SD

Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah
Departemen Pendidikan Nasional
Jln. Jendral Sudirman
Senayan – Jakarta

Sehubungan dengan adanya program pemberian subsidi untuk rehabilitasi gedung Sekolah
Dasar/Madrasah Ibtidaiyah melalui subsidi APBNP tahun 2017, dengan hormat kami
mengajukan permohonan agar dapat memperoleh dana subsidi tersebut untuk merehabilitasi
gedung sekolah kami.

Melihat kondisi sekolah kami, subsidi tersebut akan kami gunakan untuk melaksanakan
rehabilitasi gedung sekolah sebagaimana tertuang dalam usulan rencana kegiatan terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sertakan profil sekolah, usulan rencana
penggunaan dana, surat pernyataan, foto kondisi sekolah, serta gambar tata letak bangunan (site
plan), denah dan tampak sebagai data pendukung.

Atas perhatian dan pertimbangannya,kami mengucapkan terima kasih.

Ketua Komite SDN 1 Cikidang Kepala SDN 1 Cikidang

UNYANG JUNAEDI WAWAN WARSITO, S.Pd

NIP. 19611002 198305 1001
 PROFIL SEKOLAH F.BOSKAB SD-SMP

1. Nama Sekolah : SD Negeri 1 Cikidang

2. Alamat Sekolah Jalan : Raya Pasir Rarangan
Desa : Pangkalan
Kecamatan : Cikidang
Kabupaten : Sukabumi
Telp/e-mail : Nomor Telp. (0266) 621154,
e-mail : cikidang1@gmail.com
3. Nama Yayasan (bagi swasta) : -
4. Alamat Yayasan : -
5. NSS / NPSN : 101020615008 NPSN 20203089
NPWP : 00. 524.033.8-405.000
6. Status Akreditasi/Tahuun : A Tahun 2013
7. Tahun didirikan / Operasional : 1969 Tahun Operasional -
8. Kepemilikan Tanah
a. Status Tanah : HGP PTPN VIII
b. Luas Tanah : 2.600 M2
9. Kepemilikan Gedung/Bangunan
a. Status Gedung/Bangunan : Milik Sendiri
b. Luas seluruh banguna : 869 M2
10.Data siswa dalam empat tahun terakhir
Jumlah Kelas I
Jumlah Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI
Tahun s/d VI
Pendaftaran
Pelajaran Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml
(Sis. Baru)
Siswa Rbl. Siswa Rbl. Siswa Rbl. Siswa Rbl. Siswa Rbl. Siswa Rbl. Siswa Rbl.
2012-2013 74 74 1 67 2 65 2 77 2 77 2 74 1 435 10
2013-2014 68 69 1 71 2 65 2 64 2 76 2 79 1 422 10
2014-2015 79 78 1 71 2 68 2 65 2 67 2 74 1 423 10
2015-2016 60 58 1 80 2 75 2 68 2 66 2 66 1 413 10
2016-2017 63 63 1 58 1 80 2 75 2 69 2 66 1 409 9
1. Data Gedung dan Banguan
Gedung dan Bangunan Jumlah Jumlah Gedung dan Bangunan berdasarkan Kondisi *)
Ruangan Baik R. Ringan R. Berat R. Total
Ruang Kelas (asli) 9 6 3 9
Ruang Perpustakaan 1 1 1
Ruang Guru 1 1 1
Jumlah Ruang 11 7 4 11
Seluruhnya
Tanda *) diisi dengan angka, buka di ceklis
2. Data Tenaga Pendidik dan Kependidikan berdasarkan tugas mengajar.
Jabatan Guru
Jumlah Guru + KS
Guru dan Ketenagaan Gr Kelas Gr Agama Gr OR Gr Mulok
L P L P L P L P L P L+P
KS/Guru Tetap (PNS/Yayasan) 2 3 2 3 5
Guru Tidak Tetap/GBS 1 4 1 4 5
Staf TU L = 1 Oarang P= 1
Penajaga Sekolah L = 1 Oarang P= 1
Jumlah Guru dan Ketenagaan 12
Sukabumi, Januari 2017
Kepala Sekolah

WAWAN WARSITO, S.Pd

NIP. 19611002 198305 1001

RENCANA ANGGARAN BIAYA

PEKERJAAN REHABILITASI DAN PEMBANGUNAN GEDUNG
 SD NEGERI 1 CIKIDANG KECAMATAN CIKIDANG KABUPATEN SUKABUMI

Harga satuan Jumlah Harga

No Uraian Pekerjaan Volume
( Rp ) ( Rp )

A PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Pek.Esteger dan alat bantu 1,00 ls 750.000,00 750.000,00
2 Pek.Photo dan dokumentasi 1,00 ls 350.000,00 350.000,00
3 Pek.Administrasi dan perijinan 1,00 ls 500.000,00 500.000,00
4 Pek.Mobilisasi bahan 1,00 ls 2.000.000,00 2.000.000,00
3.600.000,00

B PEKERJAAN BANGUNAN
I PEK.PEMBONGKARAN
1 Pek.Bongkaran bubung 27,50 m3 1.500,00 41.250,00
2 Pek.Bongkaran Genteng 360,25 m2 700,00 252.175,00
3 Pek.Bongkaran rangka atap 360,25 m2 3.056,25 1.101.014,06
4 Pek.Bongkaran Lispank 70,10 m3 1.750,00 122.675,00
5 Pek.Bongkaran atap 5,40 m3 149.750,00 808.650,00
6 Pek.Bongkaran Plafon 192,50 m2 2.362,50 454.781,25
7 Pek.Bongkaran Dinding 28,49 m3 38.150,00 1.086.893,50
8 Pek.Bongkaran Kusen 1,64 m3 150.000,00 246.000,00
9 Pek.Bongkaran Instalasi listrik 1,00 ls 350.000,00 350.000,00
4.463.438,81
II PEKERJAAN DINDING DAN
BETON
1 Pek.Pasangan dinding bata 1:5 272,49 m2 61.606,31 16.787.103,41
2 Pek.Plesteran dinding 1:5 544,97 m2 17.461,54 9.516.015,45
3 Pek.Ringbalk 15/20 3,67 m3 3.091.626,00 11.346.267,42
4 Pek.Kolom 15/15 3,71 m3 3.128.616,00 11.607.165,36
5 Pek.Sluf 15/20 3,28 m3 3.091.626,00 10.140.533,28

III PEKERJAAN KUSEN 59.397.084,93

1 Pasang kusen pintu jendela 1,88 m3 3.430.945,00 6.450.176,60
2 Pasang daun jendela 15,50 m2 118.436,00 1.835.758,00
3 Pasang daun pintu panel 11,42 m2 225.697,50 2.577.465,45
4 Pas.angker kusen pintu jendela 81,00 bh 1.500,00 121.500,00
5 Pasang engsel pintu 60,00 bh 6.000,00 360.000,00
6 Pasang engsel jendela 21,00 bh 8.000,00 168.000,00
7 Pasang slot jendela 30,00 bh 7.500,00 225.000,00
8 Pasang espanolet pintu 3,00 bh 35.000,00 105.000,00
9 Pasang Hak angin 30,00 bh 7.500,00 225.000,00
10 Pasang kunci pintu double 4,00 bh 100.000,00 400.000,00
11 Pasang Neut kusen pintu 8,00 bh 2.500,00 20.000,00
12 Pasang kaca bening 5mm 17,87 m2 115.000,00 2.055.050,00
13 Pasang Jalusi kusen pintu jendela 14,17 m2 57.000,00 807.690,00
15.350.640,05
IV PEKERJAAN LANTAI
1 Pasang lantai keramik 30/30 105,00 m2 66.174,95 6.948.369,75

Harga satuan Jumlah

No Uraian Pekerjaan Volume
( Rp ) Harga
 ( Rp )

V PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK

1 Pas.Instalasi titik cahaya 10,00 ttk 101.000,00 1.010.000,00
2 Pas.Instalassi titik stop kontak 2.00 ttk 101.000,00 202.000,00
3 Pas.Lampu TL 1 x 20 Watt 8,00 bh 83.000,00 664.000,00
4 Pas.Lampu pijar 25 Watt 2,00 bh 8.750,00 17.500,00
5 Pas.MCB Box 1,00 unt 175.000,00 175.000,00
2.068.500,00
VI PEKERJAAN PLAFON DAN ATAP
1 Pas.Plafon eternity,rangka kayu Borneo 157,50 m2 76.832,40 12.101.103,00
2 Pas.lis plafon 80,00 m3 12.500,00 1.000.000,00
3 Pas.Kuda2,gordeng mur palt dll. 5,95 m3 3.113.408,00 18.524.777,60
4 Pas.rangka atap kayu setara borneo 299,12 m2 50.309.60 15.048.607,55
5 Pas.genteng plentong 299,12 m2 24.367,50 7.288.806,60
6 Pas.genteng nok plentong 28,50 m2 40.860,40 1.164.521,40
7 Pas lispank kayu setara borneo 70,10 m3 25.516,20 1.788.685,62
8 Pas.Plasing seng bjs 30 13,10 m3 22.700,00 297.370,00
9 Pas.palat penguat kuda-kuda 1,00 m3 250.000,00 250.000,00
57.463.871,77
VII PEKERJAAN CAT
1 Pek.Cat kusen pintu jendela 110,20 m2 21.748,71 2.396.707,84
2 Pek.Cat lispank 28,04 m2 21.748,71 609.833,83
3 Pek.Cat dinding bagian bawah 182,50 m2 21.748,71 3.969.139,58
4 Pek.Cat daun pintu 22,84 m2 21.748,71 496.740,54
5 Pek.Cat dinding 257,70 m2 16.319,16 4.205.447,53
6 Pek.Cat Plafon 157,50 m2 17.834,91 2.808.998,33
7 Pek.Meni plasing seng 11,79 m2 8.700,00 102.573,00
14.589.440,64
VIII PEKERJAAN AKHIR
Pekerjaan pemberesan dan angkutan sisa 1,00 ls 1.168.000,00 1.168.000,00
pekerjaan
 REKAPITULASI BIAYA AKHIR

A. PERSIAPAN Rp. 3.600.000,00

B. PEKERJAAN BANGUNAN :

I. PEKERJAAN BONGKARAN Rp. 4.463.438,81

II. PEKERJAAN DINDING DAN BETON Rp 59.397.084,93

III. PEKERJAAN KUSEN Rp 15.350.640,05

IV. PEKERJAAN LANTAI Rp 6.948.369,75

V. PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK Rp. 2.068.500,00

VI. PEKERJAAN PLAFON DAN ATAP Rp 57.463.871,77

VII PEKERJAAN CAT Rp 14.589.440,64

VIII PEKERJAAN LAIN-LAIN Rp 1.168.000,00

JUMLAH Rp. 165.049.345,95

DIBULATKAN Rp. 170.000.000,00

( Terbilang: Seratus Tujuh Puluh Juta Rupiah )

 REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA

Program : Peningkatan Mutu Pendidikan

Kegiatan : Pengembangan Sarana Prasarana Pendidikan
Pekerjaan : Rencana Rehabilitasi dan Pembangunan Ruang Belajar
Lokasi : SD Negeri 1 Cikidang Kecamatan Cikidang Kabupaten
Sukabumi Provinsi Jawa Barat

Jumlah Biaya
No Jenis Kegiatan Volume
( Rp )
1 Rehabilitasi Ruang Kelas 297,19 m2 Rp. 170.000.000,00
2 Pembangunan WC Guru/Siswa 2 Unit Rp. 15.000.000,00
3 Pengadaan Sarana Penunjang
a. Meja dan Kursi Belajar 40 Unit Rp. 12.000.000,00
b. Meja dan Kursi Guru 3 Unit Rp. 1.800.000,00
c. Papan tulis/white board 3 Unit Rp. 1.5 00.000,00

JUMLAH Rp. 200.300.000,00

Dua ratus juta tiga ratus ribu rupiah

Sukabumi, Januari 2017

Kepala SDN 1 Cikidang

WAWAN WARSITO, S.Pd

NIP. 19611002 198305 1 001
 C. Rencana Waktu Pelaksanaan

Waktu Pelaksanaan
No Jenis Kegiatan
Mulai Selesai
Pembuatan Dokumen teknis dan biaya
Rehabilitasi Ruang Kelas
Pembangunan WC
Pengadaan sarana penunjang
Finising dan lain-lain

D. Indikator Keberhasilan:

1. Dapat menampung semua peserta didik dalam ruangan yang memadai

2. Menambah etos kerja guru dalam suasana yang aman dan nyaman
3. Meningkatkan prestasi belajar peserta didik
4. Tercipta lingkungan sekolah yang bersih,indah,dan nyaman
5. Meningkatnya minat baca dalam ruang khusus (perpustakaan )

Ketua Komite SDN 1 Cikidang Kepala SDN 1 Cikidang

UNYANG JUNAEDI WAWAN WARSITO, S.Pd

NIP. 19611002 198305 1001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN CIKIDAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 CIKIDANG
Alamat: Kp. Pasirarangan Desa Pangkalan Kecamatan Cikidang Sukabumi 43367
(0266)621154 email : cikidang1@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wawan Warsito, S.Pd

NIP : 19611002 198305 1 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat Kantor : SD Negeri 1 Cikidang Kp. Pasirarangan Desa Pangkalan
Kecamatan Cikidang Kabupaten Sukabumi Pos 43367
Alamat Rumah : Kp.Pasirrarangan Desa Pangkalan Kecamatan Cikidang
Kabupaten Sukabumi Pos 43367

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Gedung/ruang yang kami usulkan untuk direhabilitassi melalui subsidi APBNP tahun
2017 mengalami rusak sedang/rusak berat
2. Gedung/ruang yang kami usulkan untuk direhabilitasi melalui subsidi APBNP tahun 2017
ini tidak sedang menerima dana subsidi untuk rehabilitasi gedung sekolah baik dari
APBN maupun APBD
3. Dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir ,gedung/ruang yang kami usulkan untuk
direhabilitasi belum pernah dilakukan rehabilitasi baik rehabilitasi sedang maupun
rehabilitasi berat
4. Kondisi fisik sarana prasarana sekolah kami belum memenuhi kondisi minimal untuk
fasilitas pembelajaran
5. Sampai dengan tahun 2017 ini sekolah kami tidak termasuk salah satu sekolah yang akan
di rgrrouping.
6. Sekolah kami berdiri diatas lahan milik pemerintah dan tidak bermasalah.

Apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan yang kami buat tidak benar,kami sanggup
menerima sanksi sesuai hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh tanggung jawab serta tanpa tekanan
dari pihak manapun,untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan pengajuan dana subsidi
rehabilitasi sekolah/madrasah melalui subsidi APBNP tahun 2017.

Sukabumi, Januari 2017

Kepala SDN 1 Cikidang

WAWAN WARSITO, S.Pd

NIP. 19611002 198305 1 001