KUISIONER PROFIL PENDIDIKAN KOTA MOJOKERTO

(SLTP/MTs)

Dalam rangka penyusunan buku Profil Pendidikan Kota Mojokerto Tahun 2023, maka kuisioner ini diberikan kepada pihak-pihak yang
terkait bidang Pendidikan di Kota Mojokerto. Kami selaku pihak yang diberi wewenang atas penyusunan buku tersebut, memohon
bantuan Bapak/Ibu agar mengisi kuisioner ini dengan sesungguhnya. Hasil kuisioner ini akan dimanfaatkan dengan sebenar-benarnya
dan semoga dapat bermanfaat bagi kita semua. Atas kerjasama dari Bapak/Ibu sekalian kami ucapkan terimakasih.

Nama Sekolah :
Status Sekolah : Swasta/Negeri
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Nomor Telepon :
Website dan Email :
Akreditasi :
Waktu Penyelenggaraan :
Status Mutu :
Sertifikat ISO :
Penyelenggaraan Inklusif :
Nama Pengisi :
Jabatan :
Nomor Telepon :

1. KUOTA PENERIMAAN SISWA BARU DAN REALISASI

Data Kuota Penerimaan Siswa Baru dan Realisasi Kuota yang diterima sekolah digunakan untuk menghitung indikator Misi 2
Mewujudkan Akses Yang Meluas, Merata Dan Berkeadilan terdiri atas tiga kelompok akses, yaitu Akses yang meluas, Akses yang
merata dan Akses yang berkeadilan.
TAHUN KUOTA PENERIMAAN SISWA REALISASI PENERIMAAN SISWA BARU JUMLAH
BARU Laki-Laki Perempuan
2023
2022
2021
Keterangan : L (Laki-Laki), P (Perempuan), table diisi dalam bentuk angka
2. DATA SISWA BARU
Data siswa baru digunakan untuk menghitung indikator Misi 2 Mewujudkan Akses Yang Meluas, Merata Dan Berkeadilan terdiri atas tiga
kelompok akses, yaitu Akses yang meluas, Akses yang merata dan Akses yang berkeadilan.

SISWA BARU YANG DITERIMA MENURUT ASAL SEKOLAH DAN JENIS KELAMIN JUMLAH
SD MI KEJAR PAKET A/B
TAHUN
Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan
(L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P)
2023
2022
2021
Keterangan : L (Laki-Laki), P (Perempuan), table diisi dalam bentuk angka

SISWA BARU MENURUT ASAL DOMISILI DAN JENIS KELAMIN JUMLAH

TAHUN DARI DALAM KOTA DARI LUAR KOTA
Laki-Laki (L) Perempuan (P) Laki-Laki (L) Perempuan (P) Laki-Laki (L) Perempuan (P)
2023
2022
2021
Keterangan : L (Laki-Laki), P (Perempuan), table diisi dalam bentuk angka

SISWA BARU BERDASARKAN UMUR DAN JENIS KELAMIN

JUMLAH
TAHUN ≤11 12 13 14 15 16 ≥17
L P L P L P L P L P L P L P L P
2023
2022
2021
Keterangan : L (Laki-Laki), P (Perempuan). Tabel diisi dalam angka
 SISWA BARU BERDASARKAN AGAMA
JUMLAH
TAHUN ISLAM PROTESTAN KATOLIK HINDU BUDHA KONGHUCU
L P L P L P L P L P L P L P
2023
2022
2021
Keterangan : L (Laki-Laki), P (Perempuan). Tabel diisi dalam angka

3. DATA EKSISTING SISWA

Data eksisting siswa digunakan untuk menghitung indikator Misi 2 Mewujudkan Akses Yang Meluas, Merata Dan Berkeadilan terdiri atas
tiga kelompok akses, yaitu Akses yang meluas, Akses yang merata dan Akses yang berkeadilan.

SISWA MENURUT TINGKAT DAN JENIS KELAMIN

JUMLAH
TAHUN KELAS VII KELAS VIII KELAS IX
L P L P L P L P
2023
2022
2021
Keterangan : L (Laki-Laki), P (Perempuan). Tabel diisi dalam angka

TAHUN ROMBONGAN BELAJAR MENURUT TINGKAT KELAS JUMLAH

KELAS VII KELAS VIII KELAS IX
2023
2022
2021
Keterangan : Tabel diatas diisi jumlah kelas/ruangan
 JUMLAH SISWA
JUMLAH SISWA DALAM KOTA JUMLAH SISWA LUAR KOTA JUMLAH
TAHUN MISKIN
(a + b) (c + d) (e + f)
L (a) P (b) L (c) P (d) L (e) P (f)
2023
2022
2021
Keterangan : L (Laki-Laki), P (Perempuan). Tabel ini diisi langsung total keseluruhan siswa dari kelas VII s/d kelas IX

JUMLAH SISWA BERKEBUTUHAN

JUMLAH SISWA MENGULANG MENURUT JUMLAH
KHUSUS MENURUT
JUMLAH TOTAL TINGKAT DAN JENIS KELAMIN TOTAL
TAHU TINGKAT
BERKEBUTUHA MENGULAN
N
KELAS KELAS N KHUSUS G
KELAS IX KELAS VII KELAS VIII KELAS IX
VII VIII
L P L P L P L P L P L P
2023
2022
2021
Keterangan : L (Laki-Laki), P (Perempuan), table diisi dalam bentuk angka

SISWA BERDASARKAN UMUR

JUMLAH
TAHUN ≤12 th 13 th 14 th 15 th 16 th ≥17 th
L P L P L P L P L P L P L P
2023
2022
2021
Keterangan : L (Laki-Laki), P (Perempuan). Tabel ini diisi langsung total keseluruhan siswa dari kelas VII s/d kelas IX
 SISWA PUTUS SEKOLAH MENURUT TINGKAT DAN JENIS KELAMIN
JUMLAH
TAHUN KELAS VII KELAS VIII KELAS IX
TOTAL
L P L P L P
2023
2022
2021
Keterangan : L (Laki-Laki), P (Perempuan), table diisi dalam bentuk angka

4. SARANA DAN PRASARANA

Data ruang kelas digunakan untuk menghitung indikator Misi 3 Mewujudkan Pembelajaran Yang Bermutu terdiri atas tiga kelompok
mutu, yaitu mutu guru, mutu siswa, mutu prasarana dan sembilan indikator

RUANG KELAS MILIK RUANG KELAS

MENURUT KONDISI BUKAN
TAHUN BAIK RUSAK RINGAN RUSAK BERAT MILIK
LUAS LUAS LUAS LUAS
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
(M2) (M2) (M2) (M2)
2023
2022
2021
Keterangan : Jika tidak ada tidak perlu diisi dan diisi dalam bentuk angka

JUMLAH RUANG
TATA KM/WC KM/WC
TAHUN KETERA SERBA PRAK KOPERASI RUANG KEPALA
GURU USAHA OSIS GURU GURU
MPILAN GUNA TIKUM /TOKO BP/BK SEKOLAH
(TU) LAKI-LAKI PEREMPUAN
2023
2022
2021
Keterangan : Jika tidak ada tidak perlu diisi dan diisi dalam bentuk angka
 JUMLAH RUANG
TAHUN KM/WC RUMAH RUMAH RUMAH PUSAT
KM/WC SISWA GUD RUANG SANGGA SANGG ASRAM MULTI
SISWA LAKI- DINAS DINAS PENJAGA BELAJAR
PEREMPUAN ANG IBADAH R MGMP AR PKG A SISWA MEDIA
LAKI KEPSEK GURU SEKOLAH GURU
2023
2022
2021
Keterangan : Jika tidak ada tidak perlu diisi dan diisi dalam bentuk angka

Jumlah Ruang Kelas Milik Jumlah Ruang Lab.IPA Milik Jumlah Ruang Lab.Bahasa Milik
TAHU Menurut Kondisi Ruang Menurut Kondisi Ruang Menurut Kondisi Ruang
N Rusak Kelas Lab.IPA Lab.Bahasa
Baik Rusak Berat Bukan Milik Baik Rusak Rusak Bukan Milik Baik Rusak Rusak Bukan Milik
Ringan Ringan Berat Ringan Berat
2023
2022
2021
Keterangan : Jika tidak ada tidak perlu diisi dan diisi dalam bentuk angka

Jumlah Ruang Lab Jumlah Ruang Komputer Jumlah Ruang Lab. Multimedia
Ruang
TAHU Menurut Kondisi Ruang Menurut Kondisi Ruang Menurut Kondisi
Lab.Multimedi
N Rusak Lab Komputer
a
Baik Rusak Berat Bukan Milik Baik Rusak Rusak Bukan Milik Baik Rusak Rusak
Bukan Milik
Ringan Ringan Berat Ringan Berat
2023
2022
2021
Keterangan : Jika tidak ada tidak perlu diisi dan diisi dalam bentuk angka

Jumlah Ruang Perpustakaan Jumlah Ruang Perpustakaan

Jumlah Ruang Ketrampilan Milik
Konvensial Milik Menurut Ruang Multimedia Milik Menurut Ruang
Menurut Kondisi Ruang
TAHU Kondisi Perpustakaan Kondisi Perpustakaan
Ketrampilan
N Rusak Konvensia Multimedia
Bukan Milik
Baik Rusak Berat Bukan Milik Baik Rusak Rusak Bukan Milik Baik Rusak Rusak
Ringan Ringan Berat Ringan Berat
2023
2022
2021
Keterangan : Jika tidak ada tidak perlu diisi dan diisi dalam bentuk angka
 Jumlah Ruang Serbaguna Milik Jumlah Ruang UKS Milik Jumlah Ruang Koperasi Milik
TAHU Menurut Kondisi Ruang Menurut Kondisi Menurut Kondisi Ruang
Ruang UKS
N Rusak Serbaguna Koperasi
Bukan Milik
Baik Rusak Berat Bukan Milik Baik Rusak Rusak Baik Rusak Rusak Bukan Milik
Ringan Ringan Berat Ringan Berat
2023
2022
2021
Keterangan : Jika tidak ada tidak perlu diisi dan diisi dalam bentuk angka

Jumlah Ruang BP/BK Milik Jumlah Ruang Kepala Sekolah Jumlah Ruang Guru Milik
Ruang
TAHU Menurut Kondisi Ruang Milik Menurut Kondisi Menurut Kondisi Ruang
Kepala
N Rusak BP/BK Guru
Sekolah
Baik Rusak Berat Bukan Milik Baik Rusak Rusak Baik Rusak Rusak Bukan Milik
Bukan Milik
Ringan Ringan Berat Ringan Berat
2023
2022
2021
Keterangan : Jika tidak ada tidak perlu diisi dan diisi dalam bentuk angka

Jumlah Ruang TU Milik Jumlah Ruang OSIS Milik Jumlah Ruang Kamar Mandi/WC Guru
Ruang Kamar
TAHU Menurut Kondisi Ruang Menurut Kondisi Laki-Laki Milik Menurut Kondisi
Ruang OSIS Mandi/WC
N Rusak TU
Bukan Milik Guru Laki-Laki
Baik Rusak Berat Bukan Milik Baik Rusak Rusak Baik Rusak Rusak
Bukan Milik
Ringan Ringan Berat Ringan Berat
2023
2022
2021
Keterangan : Jika tidak ada tidak perlu diisi dan diisi dalam bentuk angka

Jumlah Ruang Kamar Jumlah Ruang Kamar Mandi/WC

Ruang Ruang Kamar Jumlah Ruang Kamar Mandi/WC
Mandi/WC Guru Wanita Milik Siswa Laki-Laki Milik Menurut Ruang Kamar
Ruang Kamar Mandi/WC Siswa Wanita Milik Menurut Kondisi
TAHU Menurut Kondisi Kondisi Mandi/WC
Mandi/WC Siswa Laki-
N Rusak Siswa Wanita
Guru Wanita Laki Bukan
Baik Rusak Berat Baik Rusak Rusak Baik Rusak Rusak Bukan Milik
Bukan Milik Milik
Ringan Ringan Berat Ringan Berat
2023
2022
2021
Keterangan : Jika tidak ada tidak perlu diisi dan diisi dalam bentuk angka

Jumlah Ruang Gudang Milik Jumlah Ruang Ibadah Milik Jumlah Rumah Dinas Kepala Sekolah
Rumah Dinas
TAHU Menurut Kondisi Ruang Menurut Kondisi Milik Menurut Kondisi
Ruang Ibadah Kepala
N Rusak Gudang
Bukan Milik Sekolah
Baik Rusak Berat Bukan Milik Baik Rusak Rusak Baik Rusak Rusak
Bukan Milik
Ringan Ringan Berat Ringan Berat
2023
2022
2021
Keterangan : Jika tidak ada tidak perlu diisi dan diisi dalam bentuk angka

Jumlah Sanggar MGMP Milik Jumlah Sanggar PKG Milik Jumlah Asrama Siswa Milik Menurut
TAHU Menurut Kondisi Ruang Menurut Kondisi Kondisi
Sanggar PKG Asrama Siswa
N Rusak MGMP Bukan
Bukan Milik Bukan Milik
Baik Rusak Berat Milik Baik Rusak Rusak Baik Rusak Rusak
Ringan Ringan Berat Ringan Berat
2023
2022
2021
Keterangan : Jika tidak ada tidak perlu diisi dan diisi dalam bentuk angka

Jumlah Sanggar Multimedia Jumlah Ruang Pusat Belajar Jumlah Ruang Olahraga Menurut
TAHU Milik Menurut Kondisi Ruang Guru Milik Menurut Kondisi Ruang Pusat Kondisi Ruang
N Rusak Multimedia Belajar Guru Olahraga
Baik Rusak Berat Bukan Milik Baik Rusak Rusak Bukan Milik Baik Rusak Rusak Bukan Milik
Ringan Ringan Berat Ringan Berat
2023
2022
2021
Keterangan : Jika tidak ada tidak perlu diisi dan diisi dalam bentuk angka

Jumlah Komputer/Laptop TU, Guru dan Kepala

Jumlah Komputer/Laptop Siswa Menurut Kondisi
Sekolah
TAHUN Rusak Sub Total Sub Total
Baik Rusak Berat Baik Rusak Rusak
Ringan Ringan Berat
2023
2022
 2021
Keterangan : Jika tidak ada tidak perlu diisi dan diisi dalam bentuk angka

5. KURIKULUM
Data kurikulum digunakan untuk menghitung indikator Misi 3 Mewujudkan Pembelajaran Yang Bermutu terdiri atas tiga kelompok mutu,
yaitu mutu guru, mutu siswa, mutu prasarana dan sembilan indicator
Kurikulum yang digunakan di Sekolah
Kurikulum Merdeka KTSP Kurikulum 2013
TAHU SMP/MTs SMP/MTs SMP/MTs
N
KELAS KELAS KELAS KELAS KELAS KELAS KELAS
KELAS VIII KELAS IX
VII VIII IX VII VIII IX VII
2023
2022
2021
Keterangan: Tabel diisi dalam bentuk cawang (V)

6. PENDANAAN (PENERIMAAN DAN PENGELUARAN SEKOLAH)

Data pendanaan digunakan untuk menghitung indikator penunjang
PENERIMAAN MENURUT SUMBER DANA TAHUN LALU (DALAM RIBUAN RUPIAH)
Biaya Lembaga
TAHU Pemerintah Biaya Yayasan Orang Tua
Saldo Operasional Swasta
N Daerah Operasional Pendidika Siswa dan Sumber Jumlah
Awal Sekolah Non-
Kabupaten/Kota (BOS n Masyaraka Lain Penerimaan
Tahun (BOSNAS Pendidika
(Gaji, Kesra, BOSDA, KDK. dll) Kinerja) Swasta t
APBN) n
2023
2022
2021
Keterangan : Tabel diisi dalam bentuk rupiah

PENGELUARAN MENURUT JENIS TAHUN LALU (DALAM RIBUAN RUPIAH)

 Kegiata
Proses Pemeliharaa Pengadaa
TAHU Gaji dan Gaji dan n Daya Tata Usaha/ Saldo Jumlah
Belajar n Rehabilitas n Lainny
N Kesra Kesra Ekstra- dan Administras Akhir Pengeluara
Mengaja Sarana i Sarana a
Guru Pegawai kurikule Jasa i Tahun n
r Prasarana Prasarana
r
2023
2022
2021
Keterangan : Tabel diisi dalam bentuk rupiah
7. KEPALA SEKOLAH
Data kepala sekolah digunakan untuk menghitung indikator Misi 3 Mewujudkan Pembelajaran Yang Bermutu terdiri atas tiga kelompok
mutu, yaitu mutu guru, mutu siswa, mutu prasarana dan sembilan indicator
KEPALA SEKOLAH MENURUT STATUS KEPEGAWAIAN
ASN
TAHUN NON ASN
PNS NON PNS (P3K)
L P L P L P
2023
2022
2021
Keterangan : L (Laki-Laki), P (Perempuan). diisi dalam bentuk angka

KEPALA SEKOLAH
KELOMPOK UMUR MASA KERJA
Golongan
TAHUN Yayasan
< 20 20-29 30-39 40-49 50-59 > 59 <5 5-9 10-14 15-19 20-24 > 24
II III IV
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
2023
2022
2021
Keterangan : L (Laki-Laki), P (Perempuan). diisi dalam bentuk angka

KEPALA SEKOLAH
TAHUN IJAZAH TERTINGGI
≤ SLTA D-1 D-2 Sarmud/D-3 S1 S2 Doktor (S3)
 Keg Keg
Non Keg Non Keg Keg Non Keg Keg Non Keg Keg Non Keg

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

2023

2022

2021
Keterangan : L (Laki-Laki), P (Perempuan). diisi dalam bentuk angka

KEPALA SEKOLAH PENERIMA TUNJANGAN SERTIFIKASI

TAHUN
LAKI-LAKI PEREMPUAN
2023
2022
2021
Keterangan : L (Laki-Laki), P (Perempuan). diisi dalam bentuk angka

8. GURU
Data guru digunakan untuk menghitung indikator Misi 3 Mewujudkan Pembelajaran Yang Bermutu terdiri atas tiga kelompok mutu, yaitu
mutu guru, mutu siswa, mutu prasarana dan sembilan indikator
GURU MENURUT STATUS KEPEGAWAIAN DAN JENIS KELAMIN
Guru Tetap Guru Tidak Guru Bantu Guru Bantu
TAHUN Jumlah
PNS menurut Golongan Tetap Pusat Daerah
Yayasan
Gol. II Gol. III Gol. IV
L P L P L P L P
L P L P L P L P
2023
2022
2021
Keterangan : L (Laki-Laki), P (Perempuan). diisi dalam bentuk angka

GURU MENURUT KELOMPOK UMUR DAN MASA KERJA SELURUHNYA

TAHUN Kelompok Umur (tahun) Masa Kerja Seluruhnya (tahun)
< 20 20-29 30-39 40-49 50-59 > 59 Jumlah <5 5-9 10-14 15-19 20-24 > 24 Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
2023
 2022
2021
Keterangan : L (Laki-Laki), P (Perempuan). diisi dalam bentuk angka

GURU MENURUT IJAZAH TERTINGGI DAN JENIS KELAMIN

<= D1 D2 Sarjana Muda/D3 Sarjana / S1 Magister/ S2 Doktor/
TAHUN
. Keguruan/ Non- Keguruan/ Non- Keguruan/ Non- Keguruan/ Non- Keguruan/ Non- S3 Jumlah
SLTA
A1 Keguruan A2 Keguruan A3 Keguruan A4 Keguruan A4 Keguruan
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
2023
2022
2021
Keterangan : L (Laki-Laki), P (Perempuan). diisi dalam bentuk angka

TAHUN Guru Penerima Tunjangan Sertifikasi Guru Sertifikasi Sesuai Ijazah Guru DPK
L P L P L P
2023
2022
2021
Keterangan : L (Laki-Laki), P (Perempuan). diisi dalam bentuk angka

Guru menurut Mata Pelajaran yang Diajarkan

TAHUN Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
Pendidikan Pancasila Budh Bahasa Indonesia Matematika IPA IPS Bahasa Inggris
Islam Protestan Katolik Hindu Konghuchu
a
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
2023
2022
2021
Keterangan : L (Laki-Laki), P (Perempuan). diisi dalam bentuk angka

Guru menurut Mata Pelajaran yang Diajarkan

TAHUN PJOK Informatika Seni dan Budaya Muatan Lokal
L P L P L P L P
2023
2022
2021
Keterangan : L (Laki-Laki), P (Perempuan). diisi dalam bentuk angka
9. TENAGA ADMINISTRASI
Data tenaga administrasi digunakan untuk menghitung indikator Misi 3 Mewujudkan Pembelajaran Yang Bermutu terdiri atas tiga
kelompok mutu, yaitu mutu guru, mutu siswa, mutu prasarana dan sembilan indikator

Tenaga Administrasi menurut Tenaga Administrasi menurut Jenis Pekerjaan

Status Kepegawaian dan Golongan
TAHUN Tetap Kepal Petug. Pustakawa Juru Staf
Tidak Bendahara Laboran Pesuruh/Penjaga Perawat Dokter Jumlah
PNS/Golongan Jumlah a TU Instalasi n Bengkel TU
Yayasan Tetap
I II III IV
2023
2022
2021
Keterangan : L (Laki-Laki), P (Perempuan). diisi dalam bentuk angka

10. UJIAN
Data Ujian digunakan untuk menghitung indikator Misi 3 Mewujudkan Pembelajaran Yang Bermutu terdiri atas tiga kelompok mutu, yaitu
mutu guru, mutu siswa, mutu prasarana dan sembilan indikator
Ujian Tahun Lalu

TAHUN Peserta Lulusan

L P L P
2023
2022
2021
Keterangan : L (Laki-Laki), P (Perempuan). diisi dalam bentuk angka