Lampiran 2a

Kop Surat

Nomor ................... , 2020

Larnpiran
Perihal : Usul Penerima Bantuan Tunjangan Khusus 2020

Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten j Kota .

Assalamuala'ikum Wr. Wb.

Bersama ini kami sampaikan usulan penerima Tunjangan Khusus 2020
berdasarkan penilaian sesuai Petunjuk Teknis Pemberian Tunjangan Khusus
bagi Guru Bukan PNS pada Madrasah Tahun 2020 sejumlah
.......... ( ) orang.

Bersama ini disampaikan lampiran atas usul dimaksud, yaitu :

a. Formulir Pendaftaran Tunjangan Khusus untuk masing-masing calon
yang diusulkan;
b. Surat Pemyataan Kinerja untuk masing-masing calon yang diusulkan;
c. Rekapitulasi daftar usulan guru peserta Tunjangan Khusus Tahun 2020.

Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami menyampaikan terima kasih.

Wassalam
Mengetahui
Ketua Yayasan j Penyelenggara *) Kepala Madrasah

(Nama/Stempel) [Nama/Stempel]

Tembusan disampaikan kepata Yth. :

1. YayasanjPenyelenggara .
 Lampiran 3

I;ORMULIR PENDATAAN TUNJANGAN KHUSUS

PROPINSI
KABUPATEN KOTA

DATA GURU
1. Nama Lcngkap
2. Gelar Akademik
3. Ternpat, tgllahir
4. Jenis Kelamin
5. Nama Gadis Ibu Kandung
6. NIP (Bagi PNS)
7. NUPTK (Harus diisi)
8. Nama RA/Madrasah SATMINKAL
9. Nomor Pokok Statistik SATMINKAL (NSM)
10. Alamat RA/Madrasah SATMINKAL
a. Jalan, RT/RW
b. Kelurahan c.
Kecamatan
d. Kabupaten/Kota (Corer yg tdk sesuai)
e. Tclcpon/ faksimili
11. Pendidkan Terakhir
12. Status Kcpegawaian
13. Mata Pelajaran yang diarnpu pad a satminkal
14. Tugas Tambahan
Beban mengajar perminggu
15. Prcstasi yang dimiliki
a. Tingkat Intemasional
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Proponsi
d. Tingkat Kabupatcn/Kota
16. Alamat Rumah (Sesuai KTP)
a. Jalan
b. Kelurahan
c. Kecarnaran
d. Kabupaten/Kota (coret yg rdk sesuai)
c. Telcpon/HP
f. E-mail
PROFIL DAERAH KHUSUS

c=J
17. Lama mengabdi sebagai guru di madrasah pada daerah khusus:
> 15 tahun [:J
6 -10
tahun
tahun
c=J 11 -15 tahun CJ
1- 5

18. Usia:
c=J > 46 tahun CJ
30 -39 tahun
c=J 40 - 45 tahun CJ
25 - 29 tahun
19. Llh Guruftermasuk Kepala M'OO"h)
1-3guru [:J 7 -9 guru

20'1 4-6 guru

Peserta Didik
120 siswa
81 - 120 siswa
CJ
CJ
CJ
> 10 guru

40 - 80 siswa
< 40 siswa
21. Kondisi Geografis lokasi madrasah

§
Berbukit/bukit/ naik turun tcbing
Bersungai sungai/ rawa-rawa/ sclat/laut
Dataran/landai

22. ~~O<t"i ke,' dan lokasi ""OO"h

Tidak tersedia alat/kendaraan transportasi
Hanya bisa dilalui dgn kendaraan bukan bermotor
Hanya bisa dilalui dcngan kcndaraan darat roda dua atau kcndaraan air scjenisnya
Bisa dilalui dgn kendaraan darat roda empat atau kcndaraan air sejenisnya
23',"'k I«b",,,n dengan n'ga" bin
km
() -25 [:J
51 - 100 km
26 - 50 km CJ
> 100 km
24. Kondisi daerah pascc bencana alam

§
Sebagian besar fasilitas umum dan sarana/ prasarana pendidikan hancur
Sebagian besar fasilitas umum dan sarana/prasarana pendidikan rusak berat
Sebagian besar fasilitas umum dan sarana/prasarana pendidikan rusak
25. Kondisi konflik sosial

§
Konflik telah berlangsung Icbih dari 10 tahun dan sampai sekarang bclum selesai
Konflik bcrlangsung selama 5 - 10 tahun dan seudah selesai

26',mn
Konflik berlangsung sclama 5 tahun dan sudah selesai

B
rombongan belajar P" kelas
1 rombongan bclajar 3 rombongan belajar

dinlg
2 rombongan belajar 4 rombongan belajar atau Iebih
27. Bahan bangunan r=s digunakan untuk belajar
c=J Bambu atau sejenisnya Tembok dan
c=J Kayu/papan/sejenisnya Tembok
28. Sarana dalam ruang kclas

§
Hanya ada papan tulis
Papan tulis, meja bangku siswa/ guru
Papan tulis, meja bangku siswa/ guru, dan lemari
29. Sarana MCK, Ibadah, olahraga dan upacara
c=J Tidak memiliki semuanya [:J

t1li"'ik
Memiliki 2 diantaranya

30.
telepon (termasuk seluler)

c=J Memiliki 1 diantaranya CJ Memiliki 3 diantaranya

dan
Tidak memiliki keduanya
Memiliki salah satu
Memiliki keduanya
 Lampirari 4

SURATPERNYATAANKINERJ

A (Untuk Guru Bukan PNS)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap

NIP

Ternpat/tgl. Lahir

Nama Madrasah

Alamat Madrasah

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Telah mengabdi sebagai guru Madrasah di daerah Khusus selama

........ ( )tahun; dan pad a tahun pelajaran 2019/2020 ini saya
(masih) melaksanakan tugas pembelajaranj'pendidikan.
2. Dengan menerima tunjangan khusus ini, saya akan meningkatkan
kinerja dan layanan, khususnya kepada peserta didik untuk
meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar mereka;
3. Mengembalikan dana tunjangan khusus sejumlah yang pernah saya
terima ke kas negara jika saya ternyata tidak memenu hi
kriteria/persyaratan sebagai penerima tunjangan khusus sebagaimana
yang diatur dalam Pedoman yang dikeluarkan oleh Kementerian
Agama; dan
4. Tidak menuntut kepada Pemerintah/Kementerian Agama untuk
diangkat sebagai CPNS/PNS.

Demikian pernyaraan ini saya dibuat dengan sadar, sungguh-sungguh,

dan penuuh tanggung jawab. Jika di kemudian hari ternyata saya tidak
memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima
sanksi yang diberikan oleh Kementerian Agama sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

. , 2020

Yang membuat penyataan,

Materai Rp 6.000
Nama Lengkap &
Tanda tangan
 Lampiran SA

Dilsi oleh Kepala Madrasah

DAFTAR GURU MADRASAH BUKAN PNS CALON PENERIMA BANTUAN TUNJANGAN KHUSUS

NAMA RAIIlADRASAH ALAMAT MADRASAH

NSMINIS Desa
Jumlah Rombel Kecamalan
Jumlah Sitwa Kabupaten
Kmgorl dH,ahl1obai khusua 0) Provinsi

Nama Guru Tempatdan Pendidikan Mala Pelajaran TMT rtugas di lokasi khusus Nama Bank Nomor Rekening
NO UP be Keteran an
(termasuk Gelar Akademik) Tanggal Lahir Terakhir [Khusus Guru MUMTs/MAI Bin Thn Aktif g
Tgi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Mengelahui.
OJ Katagon Daerah/Lokasi Khusus Kepala Kanlor Kernenlenan Agarna Kepala Madrasah.
1) Oaerah Terpet1CIVTe<1)elakang KablKola
2) Oaerah Konn,k 505,al
3) Oaerah Pert:>alasandengan Nagata lam

NIP. NIP.