SURAT PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL BIAYA PENDIDIKAN BAGI PESERTA

DIDIK BARU DI SEKOLAH/MADRASAH SWA∬ A

Jakttrta,.1ざ≧_.1年 昨 ヶ
傘 .コ マス
￨

'Fユ
Kcpada
Y血 .Gubcrnur DKI」 ak〔 rta
Up.Kcpala Dinas Pendidikan

di
」akarta
Yang bertanda tangan di bawah ini, sa5ra:

Nama
Alamat
RT/RW
Kelurahart
Kecamatan

Telepon/HP … :12"´ ф獅 .

“ lttsttti∬
3絣 』f」置klll穏 胤∬酬鷺れ
bcrsckolah di sckolah/madrastth sヽ Ⅳasta '総
untuk anak stta,
胤マ
dCngan
翼
data
scbagai bcrikut:

Nama .N9イ ツ
PF.…
y,11.… ………………
Alamat .ユ
￨...CCν O堕 躊9メ ら...留筆 .… 型牲.?!.… ……

9∴ 裂
Jenis Kelamin
Alamat 催 ぽ 跳 ..″
“
………
RTIRW
Kelurahern
Kecamatan

Nama Sekolah / Madrasah

Alamat Sekolah / Madrasah
RT/Rw
Kelurahan
Kecamatan
...Kode Pos ..t23.9

Sclain data d ttas,sayajuga rlaclampirlan bcrkas rllladng― Irllattng 2(du4

lembar sebagai berikut:
1. Fotokopi Kartu Keluarga; dan
2. Fotokopi Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kelurahan (Bagi yang
memiliki).
di at-as diumumkan
Selanjutnya- saya menyat-a-kan tidak keherat-an data-data
pada-papan plngumuman di Sekolah/Madrasah, internet dan/atau media
cetak sebagai calon penerima bantuan.

Demikian permohonan dan pernyataan saya, atas perhatian dan bantuan

Bapak/Ibu, saya sampaikan terima kasih.

guar hulTa