Nomor : ……… Jakarta, ………………

Lamp : -
Hal : Mutasi Keluar

Kepada Yth
Ka. Kankemenag Kota Jakarta Utara
U.P Kasie Pendidikan Madrasah

Assalaamualaikum Wr. Wb.

Berdasarkan Permohonan Orang Tua/ Wali dari siswa:

1. Nama :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. NIS Sekolah :
4. Kelas :
5. No. NISN :
6. Tahun Pelajaran :
7. Nama Orang Tua :
8. Alamat :
.
9. Terlampir:
a. Surat pernyataan pindah keluar dari orang tua/wali murid bermaterai Rp. 10.000
b. Buku Raport Sekolah MI. Nur-Attaqwa
c. Surat Keterangan Pindah sekolah dari MI. Nur-Attaqwa
d. Surat Izin Operasional Sekolah
e. Piagam Akreditasi
Bersama ini kami sampaikan berkas data-data tersebut di atas yang sudah kami teliti
keabsahannya, dan kami menunggu persetujuan mutasi dari Kepala Seksi Pendidikan Madrasah
Kota Jakarta Utara.

Demikianlah yang berkepentingan mengetahui.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Telah diperiksa data yang bersangkutan,

Pengawas, Kepala,

…………………… ……………………………
NIP. NIP.

Menyetujui
No :________________
Tanggal :________________
An. Kepala Kantor Kemenag Kota Jakarta Utara
Kepala Seksi Pendidikan Madrasah Kota Jakarta Utara

Drs. H. Hasyim Anwar, M. Pd

NIP. 196509181995031003
 SURAT KETERANGAN PINDAH
Nomor: ……….

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala MI. NUR-ATTAQWA Rawa Indah Kelapa Gading
Jakarta Utara, menerangkan bahwa:

Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
NIS/NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :

Sesuai dengan surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua / wali murid yang bersangkutan :

Nama Orang Tua :

Pekerjaan :

Telah mengajukan pindah ke MI NURUL ISLAM Depok dengan alasan ikut dengan orang tua.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Raport) Siswa yang bersangkutan

Jakarta, …………..
Kepala,

NSM: ………. ……………………………I

NIP.

Setelah siswa diterima di sekolah tujuan, isian dibawah ini harap diisi dan dikirim kembalikan
kepada kami

Nomer Statistik : …………………………………..

Nama Siswa
Nama Sekolah
Status Sekolah
Desa / Kelurahan
Kabupaten / Provinsi
Diterima Tanggal
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
Kepala Sekolah

NIP.
 SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
Nomor : …..

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrasah Ibtidaiyah NUR-ATTAQWA Kelapa Gading
Jakarta Utara menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
NISN :
Kelas :

Adalah siswa MI. NUR-ATTAQWA dan selama menjadi siswa berkelakuan baik.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana msetinya

Jakarta, ………….
Kepala,

…………………………….
NIP.
 Jakarta, …….
Kepada
Yth. Bapak Kepala
MI. NUR-ATTAQWA
Kelapa Gading Jakarta Utara
Di
Tempat

SURAT PERMOHONAN PINDAH/ KELUAR

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama :
Orang Tua/ Wali Murid :
NISN :
Kelas :

Dengan ini mengajukan Permohonan Pindah/ Keluar dari MI. NUR-ATTAQWA Kelapa Gading
Jakarta Utara, karena ikut Orang Tua.

Demikian harap maklum dan terima kasih

Hormat Saya
Orang Tua/ Wali Murid

Materai 10.000

……………………...