……………………........,........

Oktober 2022
Kepada.

Perihal : Permohonan Bantuan Yth. Bapak Bupati Pelalawan

Pendidikan Kab. Pelalawan c.q Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat
Sekretariat Daerah Kabupaten Pelalawan

di-
PANGKALAN KERINCI

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini

: Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Nomor Induk Mahasiswa :
Alamat :
Perguruan Tinggi :
Fakultas :
Jurusan :
Semester :
Alamat Perguruan Tinggi :
No Telp/HP :

Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan Pendidikan bagi Mahasiswa

Kabupaten Pelalawan pada Kegiatan Kualifikasi Pendidikan Masyarakat
Kabupaten Pelalawan kepada Bapak, sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak
dengan ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan bermaterai 10.000,-.
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Orang Tua/Wali.
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Mahasiswa.
4. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) yang tidak KK Elektronik dilegalisir.
5. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dilegalisir.
6. Fotokopi Kartu Hasil Studi (KHS) dilegalisir.
7. Fotokopi Rekening Bank atas nama pemohon.
8. Surat keterangan tidak mampu (untuk Beasiswa Pendidikan Dari Keluarga
Tidak Mampu).
9. Surat keterangan kematian orang tua (untuk Beasiswa Mahasiswa Yatim).
10. Asli Surat keterangan aktif kuliah yang dikeluarkan oleh Perguruan Tinggi.
11. Asli Surat pernyataan tidak menerima beasiswa yang bersumber dari dana
APBD/APBN yang ditandatangani oleh pemohon bermaterai.
12. Asli surat pernyataan tidak menuntut hasil seleksi bermaterai 10.000,-.
13. Asli surat pernyataan tanggung jawab kebenaran bahan/dokumen yang
dilampirkan adalah benar bermaterai 10.000,-.
14. Asli surat rekomendasi dari Ikatan Mahasiswa Pelalawan (IMP).
15. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar.
16. Fotokopi Sertifikat/Piagam Penghargaan dan Kejuaran (untuk bantuan
pendidikan bagi Mahasiswa Berprestasi dibidang Ilmu Pengetahuan, Teknologi,
Olahraga, Kesenian dan Keagamaan).
17. Tanda pendaftaran online dari Aplikasi SIBADIK (Sistem Bantuan Pendidikan).

Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan
terima kasih.
HORMAT SAYA
PEMOHON

Matera
i
10.000,
- (NAMA JELAS)