Pangkalan Bunut, 20 September 2021

Kepada.
Perihal: Permohonan Bantuan Yth. Bapak Bupati Pelalawan
Pendidikan Kab.Pelalawan c.q Kepala Bagian Kesra Setda Pelalawan

di-
PANGKALAN KERINCI
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Riska Rahayu
Tempat/Tanggal Lahir : Pkl. Bunut, 04 Mei 2000
Nomor Induk Mahasiswa : 1800004209
Alamat : Pangkalan Bunut
Perguruan Tinggi : Universitas Ahmad Dahlan
Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Jurusan : Pendidikan Bahasa Inggris
Semester : VII
Alamat Perguruan Tinggi : Jl. Ring Road Selatan, Tamanan, Banguntapan, Bantul,
Yogyakarta 55166.  
No Telp/HP : 082173688764

Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan Pendidikan bagi Mahasiswa Kabupaten

Pelalawan pada Kegiatan Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Masysrakat Kabupaten
Pelalawan kepada Bapak, Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak dengan ini saya
lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Surat Permohonan bermaterai 10.000,-.

2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Orang Tua/Wali.
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Mahasiswa.
4. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) dilegalisir.
5. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dilegalisir.
6. Fotokopi Kartu Hasil Studi (KHS) dilegalisir.
7. Fotokopi Rekening Bank.
8. Surat Keterangan aktif kuliah yang dikeluarkan oleh Perguruan Tinggi.
9. Surat Keterangan tidak menerima beasiswa/bantuan pendidikan dari pihak lain yang
dikeluarkan oleh Perguruan Tinggi.
10. Asli Surat Pernyataan tidak menuntut hasil seleksi bcrmaterai 10.000,-.
11. Asli Surat Pernyataan tanggung jawab kebenaran bahan/dokumen yang dilampirkan
adalah benar bermaterai 10.000,-.
12. Asli Surat Rekomendasi dan Ikatan Mahasiswa Pelalawan (IMP).
13. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 X 4 sebanyak 2 (dua) lembar.
14. Fotokopi Sertifikat/Piagam Penghargaan dan Kejuaran (untuk bantuan pendidikan
bagi Mahasiswa Berprestasi dibidang Ilmu Pengetahuan, Teknologi, Olahraga, Kesenian
dan Keagamaan).
15. Tanda pendaftaran online dari Aplikasi SIBADIK (Sistem Bantuan Pendidikan).

Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan
terima kasih.
HORMAT SAYA
PEMOHON
Materai
10.000,-
(Riska Rahayu)
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
KEBENARAN BAHAN/DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Riska Rahayu
Tempat/Tanggal Lahir : Pangkalan Bunut, 04 Mei 2000
Nomor lnduk Mahasiswa : 1800004209
Alamat : Pangkalan Bunut
Perguruan Tunggi : Universitas Ahmad Dahlan
Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Jurusan : Pendidikan Bahasa Inggris
Semester : VII
Alamat Perguruan Tinggi : Jl. Ring Road Selatan, Tamanan, Banguntapan, Bantul,
Yogyakarta 55166.  
No Telp/HP : 0822 6094 9278

Dengan permohonan yang saya ajukan int, saya menyatakan bahwa :

1. Bertanggungjawab penuh terhadap kebenaran persyaratan bahan/dokumen yang saya
ajukan/larnpirkan.
2. Akan menggunakan bantuan pendidikan ini untuk keperluan pendidikan.
3. Jika dikemudian hari dokumen yang saja ajukan ini dinyatakan palsu/tidak benar maka
saya siap bertanggungjawab sepenuhnya dan mengembalikan dana bantuan tersebut ke
Kas Daerah Kabupaten Pelalawan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggungjawab dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.
Pangkalan Kerinci, 20 September 2021
Yang membuat pernyataan
Materai
10.000,-

(Riska Rahayu)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Riska Rahayu
Tempat/Tanggal Lahir : Pangkalan Bunut, 04 Mei 2000
Nomor lnduk Mahasiswa : 1800004209
Alamat : Pangkalan Bunut
Perguruan Tunggi : Universitas Ahmad Dahlan
Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Jurusan : Pendidikan Bahasa Inggris
Semester : VII
Alamat Perguruan Tinggi : Jl. Ring Road Selatan, Tamanan, Banguntapan, Bantul,
Yogyakarta 55166.  
No Telp/HP : 082173688764

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut hasil seleksi Bantuan Pendidikan bagi
Mahasiswa Kabupaten Pelalawan pada Kegiatan Kualifikasi Pendidikan Masyarakat Kabupaten
Pelalawan Tahun 2021.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Pangkalan Kerinci, 20 September 2021

Yang membuat pernyataan

Materai
6000

(Riska Rahayu)
PENGIRIM:

Nama : Riska Rahayu

Alamat: Jln. Batin Muncak Antau (Pasar Bunut),

Rt.01, Rw.02, Kel. Pangkalan Bunut, Kec.

Pangkalan Bunut, Kab. Pelalawan

Kepada,

Yth. Bapak Bupati Pelalawan

c.q. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat
Daerah kabupaten Pelalawan Komplek
Perkantoran Bupati Pelalwan (PO BOX 4444)

di-

PANGKALAN KERINCI