ST]RAT PERNYATAAN

(Sural Pemhayaran Pajak Tahunan)

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama

Umur . 96 t^ttctN
Pekerjaan

Telepon
Alamat : r.r.N.". .rAKr$g. . .r.rg.,.q|. tI, gg. .l .qq .r.rl. ." .Kg,!. p.9$!q$.!ttB{.
. . . .

, .Ke.9 : .TF W^$q . ..s$!$gA.t. rt6...qOgi$9, .KtL :.($.1$.9*11.. .

adalah 0rang Tua/tHi-dari

Nama Mahasiswa : wu!4$ItH

Kelamin
Jenis r9r!$t9{I
:

Tempat Tgl. Lahir ?ef!?4sttlr \4 ($btt \638

:

Jurusan ?o ?4qD
:

. $&!lPui$ ?{N \Ltqu rc}\?(D(K4N

menyatakan bahwa saat ini, kami belum memiliki slip SPT (Swol Pembayaran Pajak) dari
Direktorat Jendral Paj ak.
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benamya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarny4 kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami
sebagai mahasiswa Universias Palangka Raya angkatan 2016

Mengetahui, Yang Membuat Pemyataan