t,l" st.\\'L\t,t l{}1, l'trk. Tgl.

Dokumen 06-11 -2017

i inil lr+.:l!.,, + :l :l FORMULIR
^
*rG Fi.ni !r;,.ri:,:li:ii
[r ]:l r ia:il;il
r!: HrXnilr No. Dokumen FORM/HRDIO2
No. Revisi 09
EEffi rll Qiari:rr,r ir.t rit td
irh-L iiDtrq r-i I ::i!
LAMARAN KERJA Halaman 1t4

IDENTITAS DIRI
Nan"ra Lengkap lrsua\nwa^ Atuiatrrno ( P/0)
Tempat / tgl. Lahir 6dslh l i6 oplubei : &op-
Agarna lq\-aTn
Kelvarganegaraan /Suku
Status
tnilpn.si^ .
tahrur
::
q
Alamat tinggal I
Kota
No. KTP / SIM
Email
-et
t
Jal-latan yang chlamar-

NAMA SEKOLAH TEMPAT LULUS TH. JURLISAN STUDI

SD 9DN lto6ogatwt I 6@e\V 20ls
SLTP grnpH I .6ret^E 6cts;tr ZDIL
SMU gmF 6?-r I 6rzcih 25Lq \qmta tndustri
DIPLOMA
TNI\,lERSITAS

I.P, Kumulatif
/PELATIHAN & KURSUS
MACAM NAMA INSTANSI TEMPAT L,{MANYA
Anattsfs Volumspi bNsf smp ?6?a g "ttn
omflrnotd trrts1 qYY\I- F6EI 1 rtn

BERORGANISASI
NAMA ORGANISASI JABATAN Tf,N{PAT LAMANYA
t$eg PLAwrq wattrL \<?tua,- fodfin O6t? efeaAl 4 hari
Eatuah Ftp€mtnnptnan 7e,S€r*a HWt Vrctor't %t^ Errl) e hari

BAIIASA s= CB= B = Baik

Tertulis Lisan
Bahasa Asing Keterangan
S CB B S CB B

PENGUAS,{{N KOMPUTER s= CB= B = Baik

Propram S CB B Keterangan

PENGALAMAN KERJA
BIDANG JABATAN MASUK KELUAR
NAMA PERUSATIAAN BAGIAN ALASAN KELUAR
USAHA / POSISI BLN/THN BLN/THN
yr Ulp5ea Paint CAT Qggrafur $,Ahqatq I - 2'ot' It ' ,otl |4a$ant4
Pe'tro Fitmir 6r99tF turL o?er//i.to? l\A UgM I - ,otE b - ,otfl l.Auqanq
u Ootratfr Dp€ratr I - 20lo r- 20w .{abre W^icaL
 Tgl.Dokumen 06-1't -2017
A I;\.jiYrAR-r{'Prhk FORMULIR No. Dokumen FORMiHRD/02
*tIIl= iY', ;-:.^*.,*-^--
l;:ll;:fi#"'*"***
!E!@ ;;ru.#;fiiffi;*- -"
"--' No. Revisi I
--]E
LAMARAN KERJA Halaman ft+

INFORMASI TAMBAHAN TENTANG PENGALAMAN KERJA

Berikan trraian pekerjaan pada masing-rnasing Perusahaan yang penrah Saudara (iJ labat {scsuaidengonyang
lercantililt pada Tahei Pengalarnan Kerja) :
c STRUKTUR ORGANISASI
. JOB DESCRIPTTON (TUGAS; WIWENANG; TANGGUNG JAWAB)

?r Nrfgro ?arnt don Chervueals

- (tlgorilrbanl Sesuor
- 0ftmloc jlrn ?acurnSForrql6
?r Peb$U,mta Eresrk
- 09€m61
- O*o$rE
- mfinPe,loJqrr vano.r(Fm d, dalam fofub

?t. lvstu Darhalru l.to+f

- Irlen$ofuY"n Bodg rqe,\ s"-cara, manu6\ dm mar$grlraLan Pofrt
' manfcrUagl .voroPonen
bodg rnob.l q"ru+
Ucqi dtrobabso6 abflormaltty ktus ln+emal bdg duuron
" ' €^ge(heE hasrr redaan harrr sp*t seLetun dr kr*n prd, se(ar1ugnJa
HAL.HALYANG BERKAITAN KERJA:
Sebutkan penghar3aat atas prestasi ke4a (kesuksesan) 1'ang peinah Anda terima dari pengalaman kerja yang ,{ndaialani

Sebutkan kelemahan Anda dalam melakukan pekerjaan

f r daL buo rhnkan ?^9,
Apakah alrda pernah diberhentikar atau diminta untuk mengundurkan diri?
Ap;rhila Ya. oleh siapa dan apa penyebablya

SUSUNAN KELUARGA
NAMA TEMPAT/TGL. LAHIR L/P PENDIDIK,{N PEKERJAAN

KfLUARGA TUA
NAMA HUBI]NGAN USIA LIP PENDIDIK.AN PEKERJ.LdN
{OAAo Orana Na bL L 90 e uprr
?o'ah A(nrrt4 tua 57 P sLl'A tbu ruruh lanq%
OcW g*aiuoat 9w4ar'a 32 L 9MA V-aropfialn S@agt^

kami diri
NAMA ALAMAT TELEPON PEKERJAAI$ HUBUNGAN
tununr €rultn A Jt dr .Sutomo Z- A 089b4qB0wqo lbtr rumah tafiqgh %tMaca
 I'1. 51,\\1,\ti 'I
{ )1,'l't.rk. Tgl.Dokumen 06- 11 -2017
ll Trtr!tir.:i,r ,r :l ll FORMULIR
s4
^
GffiI
il.rE iillli:li;:ii:i:i

linr
ri-ll1 fE:il!l
.!. Hrdiri:

:tf r:iri'.ir,, rieti-i l

:rqF-:llirFlli-llii LAMARAN KERJA
No. Dokumen
No, Revisi
FORM/HRD/02
09
Halaman r/4

DALAM KEADAAN MENDESAK / SEBUTKAN ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI

NAMA AI-AMAT TELEPON PEKERJAAN HUBUNGAN
lh,nia' €rurn A ,
Jt 4r 9utorvro 00qbq108$tJo tbu ruMr{h tlrnqt 9'av4av a

HAL YANG BERKAITAN DENGAN PERUSAHAAN :

- Dari malalah anda mengetalrui lol'ong:ur di pemsahaan kami '1 JOb :fatr
- Pernahkah anda melamar di pemsahaan kami 'l B0lum pernah
- Bila pemah. sebutkan kapan dalr untuk posisi dan jabatan apa ?
- Apakah anda terikat kontrak dengar, perusahaan tempat kerja saar ini '' ti4Al-
- Apakah anda meinpunyai pckeliaan sambilan / par-t tirne '1 {rfuE
- Apalah anda pernah berurusan dengan polisi karena rindali kejahatan 'l frdaE
- Bersedialiatr arda difugaskan ke luar kota / luar jarva '! VgV,igAit
- Bila anda dari luar Surabal'a / Sidoarjo, jelaskar.r alasan saudara bersedia diternpatkan di Sidoa{o / Jarra Tirnur ll
- ttlOnqrV-utr at[tan ?Q(vE^h^an
- Bcrsedialiah anda diternpatkan dimana saja tennasuk di luar pulau Jau-a $CrfB4U; l'
- Selain disini" di perusahaar nana lagi anda melamar saat ixi 'l sebagai apa'l fqOt-
- apakah anda pun-v-a tanggungan untuk kehidupax keiuarga'1 frdAF
- Bidang pekerjaan apakah yang anda kuasai ? Qpfiottoi, 6gt4{lrE , 9 l-Ab
- Bidarrg pekerjaan I iabatan apakah -vang sesuai dengan cita-cita anda O ? p€ra1Or , wtQEAnlE , t AC
- Jenis i'bidiing pekerjaan apakah yang anda tidal,r sukai ?-
-Ksalrlianthusus apakah-vang andamiliki'l Cl.ta cal, 3s FtAbbt , E'("1 ,0,c+,
- Jika anda telah nenikah (khusus anda 1'ang u'anita),apakah anda sekar ang l'ramil ?
- Kapan anda dapat lrulai beker-la di perusahaan kaui ? 90c€portqa
- Apakah anda bersedia menjalani masa konfak keqa '.) rnengap a? bO(geAV
- Ancla mendapat referensi atau l'ekotnendasi dari :

Nama : JOb fatr Peke{aaniJabatan :

- Apalah ada kan'arvan 1'ang anda kenal di perusahaan kami :

Narna : Bagian/Jabatan : Hubungan :

- Sebutkan kelebihan & kekurargan diri anda dari sisi karakter / sitat ( masing-ruasing lcbih dari satu ) :

tse,t0bthnn ; $utroh m6ilfr\a.lorr ha\ 6*, &qn tfo{,r}^ Ecf^! PCVrrro,lioo : tala.\r blb. rttAVon 'Sgt
LAIN.LAIN:
a Pe mahkah anda menderita sakit sehingga dirain at dirumah sakit ?
Nama Penvakit :

Berapa lama :

a Pemahkah anda mengikuti Psikotes

Bilamana",&apan .

Tcilrpat :

Tujuan :

-Kendaraanbermotoryangandamiliki : \e1efu Motor

-Tinggi badan anda: l?Ocm. Beratbadan anda: 68 kg. Gol. Darah: p. Berkacamata: Yc/X*ltingtan) fl&U
-Hobbi / Kegemaran anda: fote4l , ie?ok fulo, e badmrnton

Formulir ini telah saya isi dengan sebenarnya dan saya sanggup rnenanggung segala sanksi yang dibelikan oleh Perusahaan
apabila terdapat pemalsuan atau data yang tidak benar.

Sidoarjo, lf mclt* 20'13

4ilir
r lrsqaturnrr fi\tto't'O )
TANDA TANGAN & NAMA TERANG
 tPrrtk' Tgl.Dokumen 06- 11 -2017
A lH-li")Jrlt-r{
Phtr! . (;1) i6rs2 Lshs.dry)
FORMULIR No. Dokumen FORMIHRD/02
={l+ r-mn $pusd@*y.hdnd.d No. Revisi I
ry wffi sooanJoci2$
LAMARAN KERJA Halaman .l/4
-
KOMPENSASI & BENEF'IT
1. Pengalaman Kerja

No. Nama Perusahaan Bitlang Usaha Bagian / Jabatm Masa Kerja {thn) Gaji Terahhir

1 ?T" tn,Plo" ?av* f, fipnrcal cA-t 0?evs't{t 3 butrn

L Pt,?ctoUrnu fteSiy- ?rlg,lE gfcnamr 6 botcrn
9 ?r. l\rtr-r Darhotsu t'"orsr tr\0b$ 0 tgCa.ror 1 fa,hvn Q,3oo" oorl

2. Gqii yang diharapkan

3. F'asilitas yang diinginkan :

&an UAl{rf

Formulir ini tetah saya isi dengan sebcnarrya dan saya sanggup ruenanggung scgala sanksinya apabila terdapat
pemalsuan atau data yang tidak henar.

Sidoarjo, \l $ItatL{ 1y6LI

d\t/m^
\rl an &ttlrqno
TANDA TANGAN & NAMA TERANG