r{ot'loR RE(AM I.

,IEDIS
I t{sTALASI R,AWAT l ALAI{
a!'R u m a h Sak it Nama
@ L L Etr
-.) ol0l0LoGR
a;"@" 4 ebtu r*tr4
r. c r.,F
Lahir

lenis Kelamin
Ruang

S: kluhan Pasien TT & Nama

Tanggal P Terapl, Tlndakan, Penun ang, Konttol
O : Hasil Pemeriksaan
Poliklinik

N,. Nf l-u-,
\^"/al
? ir tjil :ll3
t€a/Xo
- rllal,t4'rl ty v'a
".Itt.\1,')/6 da
t\n til't.ti 20
r1 I A ir ') & 5
!6 60
A: -ftrrrF StP t

H{e.bq}ki(

Dok. Rlv. Rs Ailangga REV 04

RSA/