KARTU KELUARGA

Nanna Kepala Keluarga : dt{BY

No . 3e0l,DPe3ESn?E[],1,
SYAHEIYAN DssaiKelurahan : B0JC)NG KU{-UR
Alamat : VILA hIIAHKOTA PESONA BLOK G.1125 Ker:amalan : tlUNLJl"lG PUrRi
RTIRVU :002fr25 ; BOGCR

Jenis Targgal Golcngan

I{rr Nana Lengkap 1\iK Terrpat Lal:ir Acanra PenciirJikarr Jerris Fekeriaan
Kelanrrr Lal,'ir Darah
& (2) {s) {4} (6) (8! {7) {8} {9}
1 L.F:i.L:iil r.i(ii-]i l.lLii.i t-Td 3E]:R:.,A- {:.i'i -:"' c:; : '':-!T{ Trj:ie. iq-;
I .12'l'1 325fi3482i10I6 FE;i:l,Ji,r;J'' ::-i-L.1il- I )L{, DIFL$h{A rfi$TR"q.L4 r fr,ii;l:i,,.,i:! 3,irriT..l Tlii/, iq'-
3 KAIRA LElFA Al'lIl 3:01fi2$10I010001 PEiEr.rP;.iti BEF:i5i : ! -1,:-:i l: llLal, "iirr" 3:',1 5=1.;r:;Ll- .1E :;r.1 Tt ,-1r.r{ EEI{:R.1.:. Tli{t. Ti.*r;
4 KI-.iALi FA I.;AQA'A. AI.,1DI 32C1021 3381 1{003 L,ai.li'.ni1 i;-. SErnS r iL;;,' lf,i,i 3Ll1:if!'i:;LI- BE:;.lirl Tlli.i{ SEitiRJ,{ T a-r'--F
q
K=ANU IiAIL AI,IDi 3 20 1 il2Ll{li-r??il{loil5 .-(t-:r-l .:AKAs,T; li"ir-lf:: l.!LtLl -i:l:.. lr :.r i:F::iL:- :E __1.: Tj:ii{ 3E',i-F.l- Tllr( r,:,.
{]
7
t
,3

't0

Status Tanggal Slah.rs Hui:ungan Narna iua

Nn
Perka'sinan Oalanr Keharila No ?isp,rr No. KITAP l,:U
{1 0} (1 1) (12) l14l {15) {x6} t17l
F"i:'. l,i TE;:li1-:' '.EF*L:.,iFiirri:ir
7 ir-i '. i.1 T!itl:iri '3rEE1 iire i SLjR4flrll
3 A.i.ii{K AI..IDY SYAHRIYAI.J DIAZ PR,SDIT./. A SISTANTARI
4 ii--'.1 r"'r'. Al'J l-r!- S r' A l{Al Y Afr D l,$'Z FR.AD lTYA Sl STAI'JTARi
tr:-- '!-. L ilinj,i A,I.]DY SYAHRiYAI'J DIAZ PR,A3 IT\-A SISTANTARI
I
7
li

'!i

10

/-l,4J,1-tUtt
KELUARGA KEPALA DI\AS KEPE\DUDUKAN
Dixeluart<an Tarrggal :

DAN PEI\]I]AT,4TAN SlP]L

ANDY $YAHRiYAN 3Ai'IBANG SETIA$JAN

Tanda Tanga;n/Cap Jennpol NIP 1 gr13Cr81 1 1!ig3CI31tlD4
,Dokuflten ini telah ditandatangani sscara el*kkcnik m€noflunakan se{iiixai elektrcr:rk yang Citerbitkan r:leh Ealai Seriilikasi ElektrcniX
iBSrEl, BSSN
I