Siloam Hospitals

PENDAFTARAN PASIEN BARU

N
N EW PATI ENT REG ISTRATIO
Fotokopi Kadu Identitas
No. Rgkam Medis I Medical Recoft! No. Copy at lD Catd
(Diisi oleh Petugas Fronl Ofiice / Fill1d by Front oflicer)

lll,ll,ll,l
Kartu ldentitas yang Digunakan / Ral6r to lD Catd : ")
tr KTP tr Sli/ tr KITAS i Passport

-
Nama Lengkap (sosuai lD)
Full Name as ]D
Tempat / Tanggal Lahir
Place I Date of Birth
t
tt-tt
O D MM Y Y Y Y

Jenis Kelamin' ! Laki-laki tr Perempuan

Sex Male Famale
Status tr Monikah tr Bslum Msnikah tr ........................
Slatus Ma ed Single
Kebangsaan
. Agama.
Nationality """" Religion

!f#:l,l;i33,*.
1' Rumah -l t Effi'
2. HP lt , , , , , 2.1 , I

3. Kantor Ext. | , , , I

Alamat (sesuai lD) .

Address on lD
*
Kelurahan' Kecamatan
Sub-Dlstrrct D,stact

Kab / Kota t Kode Pos

City Postal Code
Alamat Domisili
cwrenr Residentiat Address rijiiiili,ijij"iiiilli,,iili;:;ir;;;;,j;;il;;;;;;7;i;; i;;;;i;;;;;;;,:;;ii;;;;i;;;;i;;i;i;;at
Nama Orang Tua lbu Ayah

Nama Suami / lstri

Spouse's Name

Dalam Keadaan Darutal I tn Case of Emergency

Nama Keluarga. Hubungan.' : tr Suami/lstri tr Orang tua tr Anak E Saudara kandung
Nameof Relative Relationshiq Spouse Parcnt Child Sibling

Nomor Telepon . Alamat lengkap

MobilelPhone No- Residential Address '

Dengan ini saya menyatakan bahwa data tersebut adalah yang sebenarnya, dan menyatakan persetuiuan untuk penanganan pasi€n
oleh pihak rumah sakit dengan fasilitasnya.
Hercwith, I declare that the above data is coftect and I agree to consent fot all the treatfient and facilily usage, given by S/oam Hospita/s.

Tanggal .

Date

Nama Veririkator / FO . Pata:f

Vetitication by S,gnature '

') Harus dilsisesuai lD / Must be lilled based on lO card sHcR 2101.19/2

") Pilih salah satu / Prease choso one