FORMULIR KELENGKAPAN DATA KJP DLUS

CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN MELALUI

KARTU JAKARTA PINTAR PLUS TAHUN ANGGARAN 2023

I. DATA PRIBADISISWA
L. NtK .1fi1A.:!.2 409 \9 \@ I

2. No. KK .stT..t.0.L.?.1.9.1.9.9.2.?.7.1!.......................
3. Nama .t-:\.u N( zzctrrr4 *soo+eq
""'\"""""
4. Jenis Kelamin f4 t-at<i-laki E Perempuan
5. Tempat Lahir J.a.E+r..kq
5. Tanggal Lahir
7. Nama lbu Kandung
@g o E.E o [] [] *(Hari-Bulan-Tahun)

8. Alamat Jrrn,.....?.9le H?.e.

9. RT/RW oe
10. Provinsi zle{..
11. Kota .laKatRr.r A)t \t
12. Kecamatan :r#; ;il;;
13. Kelurahan .hexfu.W*.....
14. Kode Pos o
15. Kelas 1.
[14 7 10
2
Is 8 1,1

16. NISN
3
s.h .t!.1
fle 9 12

17. NPWP
18. Masa Berlaku ldentitas [*l Seumur Hidup
.o€.!..2!.t..?.e. o?
19. No HP q9
20. No Telepon
21. Alamat Surat l-l Oiambilsendiri [l^Dikirim
22. Tipe Alamat Alamat Rumah l-l alamat Sesuai NPWP
Alamat Kantor l--l Alamat Rusun
[-l Alamat Kost l-l Alamat Panti
I--l Rlamat Sesuai KK
23. Status Tempat Tinggal pf-Aukan Milik Pribadi [] vritit< Pribadi

24. Agama tltl Hindu [lProtestan []

Eltrtm
Katolik
Budha tf Lainnya
25. Pendidikan EI^so I sMK MA [J PKBM C

fl sve MI PKBM A
LI srvra MTS PKBM B
26. Disabilitas (Untuk SLB) Tuna Rungu (Tuli)
Tuna Netra (Buta)
Tuna Wicara (Bisu)
Tuna Daksa (Cacat Fisik)
f tuna Grahita (Keterbelakangan Mental)
l-l tuna Laras (Cacat Pengendalian Diri)
I-l Tuna Ganda (Cacat Kombinasi)
II. DATAWATI

L. Nama Wali
'..BgL
i toc-^
2. No. KTP/NIK ..1 1 l. !.-o..1- Q e..t?.9.2 w..[... ... ... ... ... ..
9.

3. Masa Berlaku KTP s.d ffiseumur Hidup

4. NPWP
5. Kartu Keluarga : .3!7.1.?.1.?H.a-.!.9 9. 9.? 7
6. Tempat Lahir
7. Tanggal Lahir \ E] [I E]EIlgl *(Hari-Bulan-Tahun)
8. Jenis Kelamin : f] Laki-taki rempuan
9. Agama Hindu flProtestan l-lratotit<
Budha Efislam l--lLainnya
10. Pekerjaan
tI
tl
Pelajar/Ma hasiswa
PegawaiSwasta
u Rumah Tangga
Wiraswasta
tl TNI/Polri
Pegawai Negeri
Pensiunan
I Lain-Lain

L1". Nama lbu Kandung Wali : ..T.?! t^

12. Status Pernikahan I-l lalang pfMenikah [lJanda/Duda

13. Pendidikan Terakhir
tI SD

SMP
ED1
floz
tltl S1
S2
SMA flo: tl S3

14. Jabatan/Golongan
tltl Tetap f]Honorer
Kontrak pfTidat t<erla
15. Alamat : J..tn,... fl 9d.e.*{.P.ehBa .yt..................
1"5. RT/RW o9 o
17. Provinsi .a .k*....Jclteat .tgr.
18. Kota J.xrq*r
19. Kecamatan ,.figtwrrLu.
20. Kelurahan .bendv.l*gn r-..... hr'.c*r.vl.
'
21. Kode Pos :..19.?..!9
22. Status Tempat Tinggal f7lBukan M ilik Pribadi []writit pribadi
23. No. HP .06.5..}-19.?a. .e?.t s:
24. No. Telepon
25. Tipe Alamat pfAlamat Rumah l-lAtamat Kost
III. KONTAK DARURAT

L. Nama yang Dihubungi ...?.e..tr.*Ms...

(Selain Wali)
2. No. ldentitas ,
-3..1.
75 gl 9..a29.7..{ :
3. Hubungan ra n gtua Ka n d u ng/Tiri/4691€t lpar dari lstri/Suami
Saudara Kand ung/Tiiri/Angkat AnakKa ndu ng/Ti rilAngkat
Suami/lstri Mertua
l_l t<akek/lrtenek

4. Alamat ..J trn .,.... peJ*mP-o...99.c1^:.

s. RT/RW
6. Provinsi .L:s....
7. Kota l-

8. Kecamatan
'Jas*r*fl....
9. Kelurahan
10. Kode Pos ..lqzre..
77. No.Telepon o8l 2 1911 7
 SURAT PERNYATAAN
KETAATAN PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL BIAYA PENDIDIKAN

Dalam rangka penggunaa.n Bantuan Sosial Biaya Pendidikan bempa Biaya

Personal dan/atau Biaya Penyelenggaraan Pendidikan dan/atau Biaya Pendidikan
Masuk Sekolah bagi Peserta Didik 1, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini
menerangkan bahwa:

Nama Peserta Didik N\\l_\4$.t}3.d..... \$. ?_2..9y. _sovy lBq....

NISN 7].t9.e.!.]?.?y. -hiu;
Sekolah
Kelas
29_y93 ee-i "9 t Ber
_?..-...4
Nama Orang Tua/wali fa.e-ni Lo ecr
Alamat Tempat Tinggal J.trrt .'. f.Q9-9fP..Ygn.Y

MENYATAKAN:

1 Bersedia memanfaatkan Bantuan Sosial Biaya Pendidikan berupa Biaya

Personal dan/atau Biaya Penyelenggaraan pendidikan d,anf atau Biaya
Pendidikan Masuk sekolah bagr Peserta Didik.i, dalam rangka menuntut ilmu
di sekolah sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2 Setiap bulan akan melaporkan penggunaan berupa Biaya Personal d,anf atau
Biaya Penyelenggaraan Pendidikan d.an/atau Biaya Pendidikan Masuk
Sekolah ba8l Peserta Didiki, melalui satuan pendidikan secara juju.
transparan, dan bertanggungjawab ;
3 Tidak menerima bantuan berupa Biaya personal danf atau. Biaya
Penyelenggaraan Pendidikan dan/atau Biaya Pendidikan Masuk Sekolah bagi
Peserta Didik .), dati pemerintah lainnya, baik pemerintah Fusat maupun
Pemerintah Daerah; dan
4 Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat
pernyataan ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa penarikan dan
penghentian bantuan'
Iakarta, .l.Q.r.$.:. ?2?a.
Mengetahui,
Orang Tu a/Wali Penerima Bantuan

?}

?arq I
Leeer.....; ( ......)

)" coret Aang tidak perlu l./r. N\zzan g{xa

 SURAT PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL BIAYA PENDIDIKAN

Jakarta, I.Q.... 9.:..?.o.\3.

I(epada Yth.
Gubernur Daerah Khusus Ibukota Jakarta
u-p. Kepala (Nama Satuan pendidikan)
di
Jakarta
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
Alamat
RT
Kelurahan
Kecamatan l=c\*ark...4k.+r*g........
Kota J.eLEsr_kg1. "...k\i 9c\.t...
Kode Pos .\l).2\.P....
Telpon/HP 08".(.3".\5.?9. e:f..h.l:, ...
Dengan ini saya menga,jukan permohonan Eantuan Sosia-l Biaya pendidikan:
Biaya
Personal, Biaya Penyelenggaraan Pendidikan, Biaya pendidikan irtasuk
Sekolah] bagi
Peserta Didik dari Keluarga Tidak Mampu untuk anak saya, dengan
data sebagai berikut:
Nama v1/1

TTL
Jenis Kelamin
Alamat : \tr".. l>rn
RT RW
Kelurahan
Keceimatan
Kota
Kode Pos [u-S-o,4....... "".....
Telpon/HP

Nama Sekolah/Madrasah 9QN\ O ( hg:l*t r^eers+ uJLi.B-.

Alamat Sekolah/Madrasah ,Jin.,.....cl*n kWsri.a,
^i,
Kelurahan
I(ecamatan
Kota
Kode Pos

Selain data di atas, saya juga melampirkan berkas Fotokopi Kartu I(eluarga sebanyak
2
(dua) lembar.

Selanjutnya saya menyatakan tidak keberatan data-data di atas diumumkan pada papan
pengumuman di Satuan Pendidikan, internet dan/atau media cetak sebagai ^..lor,
penerima bantuarr.

Demikian permohonan dan pernyataan saya, atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu,
saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,
'z- a
L
t.
1 coret Aang tidalt perlu
[-6 er'
fa*l
 o

F
U)
f
= o_
G l
(, -o
F I LO'
C' (, F
Y
c)
2 J t- o
0) co F t - $r. IJJ
a o
N
0- F I
a a a U tr
t a9 roz
.'!,
C :(
= =
= a 6 U
@
J

- IE >l
zt ea
- 0) =
@
z a l
I I I
S 2 (n
l v
o o o
<t <t
Y YI YI =tu
*< r. <l
ra' 3fr
v t
E d
l
o
zU
d

)U u) )U
d E
l
(E
f,
F
l I J I J J
zIU zuJ 2[! 2uJ
O<
YY
l:
a
I
Y !oa
80
N

!F
o d I
U
o ?: M. t t e. -J
zo- o
Eg
-v

f,gdt o
o
f
c=
zE
E a lz
i-<<<
- FV
(u
Z Y uJ
0)

o<?-
zzQ- C
(!
F F
2
'o

f u.t<?Y :p (U
t
U
lz
t\ to
=
rr cq)
I F
o o
U U I
a @
F o l
c(g
a

<g
0-
{ a a o '6
ts F U c)
;Y
)w
(U uU t
U
a
J J
E.
F F
t d)
o

o=
-\
o o o
.\=;
v=luo
U
a
t
U
a
U
a
c l f
F
Q
2 z
l l
(L o_
.C
o
t F F u U o

t-a aOaA a a q m o tr c
(5
oo(!Y J
I I (. t" lz
OYY0. (g
o l l z z =
E zF (, t u. !L
(o (o (9 0)
v
(- o) 2 F z
Y U)
z = =
z zu Fa Fa
-rE a a a Ja Ja f
J
L1J Lr.l
U) t
@ C
IJJ
o

l.f
(E O_Y
o o (L tr O-C
-d cD -c
EO lo ts
o
F. (, F
l
E9
O!
t
UJF
ts 1,1
F o o o o o Y o- io
I
N o
ao)
Y= .=
c(o
I o
--E
C
o
z f
J
tu
Y
)
tr c-:
z o)E
cc)
frr -J
\l
E o
= o-
lz
G(/)
Fc

Ft
(! (L (6(U
o a = Elz
E o (5 tt 0-
uJ
Y l-- CO
o F F F tu (5E
E L
ts ts
F t r a
t t
'(,) o)
Lf

til @
Y Y Y Y z
<^ c
z Z C
o
C
"*> a= E l v
L )L (g
G
E
:c
d)lY
(9 J = =
o_< U
t
l
l
l
l
J
l
t
U (E
o)
<(,
Yt -O Y Y Y Y
r u
>z ) I J ) J I
0)
C fa tz
<o co (o
(g
o)
o
0)

o o o O o
0a o_
z2 o
o oO
o o o Oo
(s
!
?o @ m tr) o r) N o 2 2 z 2 z z o
z, 3tx
()
N @ O
o N cO N o) N Y= ts 3 o
<LX<) Y (\t o o o o = = a
z \r o) C' f.- .E
;- <F
!'- 7 rr) c! o (o N o s
F- N N N N N (E
o o o o o o C(E O)
-l!Joo
Ul-OF $
N N N N N N 3g' c
CO G
(t CD C' r) cr) d) (!
(E €6
JY (\,t
E
C
o, J-_ (g
G
: gC
fO
=
0) _c
Y .:i N .E
(E a" ^ t
U
F Z
Y Y Y o
N
o
(g a z z z
N :s
Bq o_ z _(o
c c)
@
C
0)
d (6>* (! (U.8 N
': cil Y t 9)> E
(oI9F
a
O
r= F
l = P6 N
fz
Z<tr.Y c) tco u tr (Ut F F
o o
J t I.I.J F0)
o U) (/) 0- o

E
F
f z d.
J
o
o rr o)
z LL
N F o)
L! N = C E
O :E z
o_ (u
, F
F
E I t o OC
o F F
z Y N = U)
P>
ortr O
z 2 2 2 (E
U t_ J
J o )
6r.o d
U
h
O
t
U
F = =
fz
(E
= z J LL 0- Z z f
uJ tI] ) =
F J
F f= T = =
l
l
U
)U
l l
I
U
=
J
u xoo
U) t a 6 o 6 o
o o o
z N <. ro (o f.- cO O)
z N ro @ N @ O)