YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM AL HUDA KOTA KEDIRI

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN AL HUDA KOTA KEDIRI

Jl. Masjid Al-Huda No 196 Telp./ Fax (0354) 699544 Kedin U122
NSS: l@205630202 NIS: 40006
Web Site : www.smkalhudakdr.sch.id E-mail : smkalhuda kdr@vahoo.co. id

Home Visit

,I. IDENTITAS
't ."t siswa
Nama Siswa YoYx' ?*a \ A.
(c"tautn -
Kelas/Prog. Kea hlian :...X. fPM--l
9 ir^P
Alamat
t(,b-^ra t

1.2 Orang Tua / Wali

Nama l,u. k4 f
Umur 3n Tahun
Pekerjaan \**: (P tr.a 9t0a91o
Alamat
"1v,9 in"p. .U,t-am ]
2. Petugas yang
mengunjungi Stt' wurzul
Tgl, Hari, Jam gt.l. 2o22. fust' to. )o wtB
3. Masalah inat< I&i h os

4. Hasil Wawancara

(**
.,.:J

Kediri,.. 9'l 9L: zoea

Orang Tua / Wali Murid Siswa

*- 0")

Distribusi :
1 .
Arsip
Rev. 00 Disahkan Oleh :
Koordinator BK,
1t1

17.10.11 Annasay Sabli Rizal, S.Psi

/:\ CENT

FomNo:FBK-H-01 home vrsitnew Rev.AO, Tgl 17.1011