FORMULIR KELENGKAPAN DATA KJP PLUS

CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN MELALUI

KARTU JAKARTA PINTAR PLUS TAHUN ANGGARAN 2023

OATAPRI&AOI SSWA
1. NIK
2. No. KK
3. Nama
4. Jenis Kelamin
5. Tempat Lahir
6. Tanggal Lahir
7. Nama lbu Kandung
8. Alamat
9. RT/RW
10. Provinsi
11. Kota
12. Kecamatan
13. Kelurahan
14. Kode Pos
15. Kelas E1 4
5
tltl I t]
r-1
10
44
I.L

15. NISN
tf I L*J
fl LZ

17. NPWP
l-8. Masa Berlaku ldentitas : l-l Seumur Hidup
19. No HP o9t z qlo'? oA tt
20. No Telepon
21. Alamat Surat tI DiambilSendiri lvf Dikirim
22. Tipe Alamat w
E
Alamat
Alamat
Rumah
Kantor
tf
tI
Alamat Sesuai NPWP
Alamat Rusun
rI
tl
Alamat
Alamat
Kost
Sesuai KK
tl Alamat Fanti

?3. Status Tempat linggal w Bukan Milik Pribadi f naitit< Pribadl

24. Agama tI
tl
Hindu
Budha
f] Protestan
fllth*
tI
t-]
tcatotit
Luinny*

25. Pendidikan w SD n sMK LI MA LI PKBM C

T SMP [] rut fl nrau n

tI SMA fl vrrs fI preM e
25. Disabilitas {Untuk SLB} tf Tuna Rungu {Tuli)
tltl Tuna Netra {Buta}
Tuna Wicara {Bisu}
tf
tl
Tuna Daksa {Cacat Fisik}
Tuna G rahita {Keterbelakangan Mental)
tl
tf
Tuna Laras (Cacat Pengendalian Diri)
Tuna Ganda (Cacat Kombinasi)