KOHORT IMUNISASI

T A H U N 2019/2020
Nama Desa :
Wilayah kerja Puskesmas : Tabukan Periode : April s.d Maret
Jumlah penduduk : Sasaran :
HB HB0
TGL LAHIR DPT-HB- DPT-HB-Hib DPT-HB-Hib CAMPAK/ DPT-HB-Hib CAMPAK/
NO NAMA BAYI (UMUR) NAMA AYAH/IBU ALAMAT ≤ 24 (0-7 BCG POLIO 1 Hib (1) POLIO 2 (2) POLIO 3 (3) POLIO 4 IVP MR IDL BOOSTER MR BOOSTER KET
JAM HARI)
Tn.
1
Ny.
Tn.
2
Ny.
Tn.
3
Ny.
Tn.
4
Ny.
Tn.
5
Ny.
Tn.
6
Ny.
Tn.
7
Ny.
Tn.
8
Ny.
Tn.
9
Ny.
Tn.
10
Ny.
Tn.
11
Ny.
Tn.
12
Ny.
Tn.
13
Ny.
Tn.
14
Ny.
Tn.
15
Ny.
Tn.
16
Ny.
Tn.
17
Ny.
Tn.
18
Ny.
Tn.
19
Ny.
 Tn.
20
Ny.
 PEMANTAUAN ANALISA BULANAN LIMA IMUNISASI DASAR LENGKAP

Desa/Kelurahan :
Bulan : Tahun :

SASARAN IDL BELUM

SASARAN IDL
BAYI LAHIR HIDUP SURVIVING INFANT LENGKAP THN PENDATANG MENINGGAL PINDAHAN KIPI SERIUS MENOLAK TAHUN INI LENGKAP
NO ALAMAT SEBELUMNYA CAMPAK
IDL
L P JLH L P JLH L P JLH L P L P L P L P L P L P JLH

1 RT. I

2 RT. II

3 RT. III

4 RT. IV

5 RT. V

6 RT. VI

JUMLAH