T A H U N 2019/2020
Nama Desa : Bandar Karya
Wilayah kerja Puskesmas : Tabukan Periode
Jumlah penduduk : Sasaran :
HB HB0
TGL LAHIR DPT-HB- DPT-HB-Hib DPT-HB-Hib CAMPAK/ DPT-HB-Hib CAMPAK/
NO NAMA BAYI (UMUR) NAMA ORANG TUA ALAMAT ≤ 24 (0-7 BCG POLIO 1 Hib (1) POLIO 2 (2) POLIO 3 (3) POLIO 4 IVP MR IDL BOOSTER MR BOOSTER KET
JAM HARI)
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
20
PEMANTAUAN ANALISA BULANAN LIMA IMUNISASI DASAR LENGKAP
Desa/Kelurahan :
Bulan : Tahun :
1 RT. I
2 RT. II
3 RT. III
4 RT. IV
5 RT. V
6 RT. VI
JUMLAH