) 6

MODEL A-Dafiar Potcneial

DAFTAR POTENSIAL PEMILIH
PEMILIHAN UMUM TAHUN2024

PROVlNSI Ktt:a.matan
KABUPATEN/KOTA Kelurahan/ Ocoa
TPS
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Status Jenis Alamat Tempat Alamat KTP-el Disabilitas Status Ketera ngan
Lahir Perka Kela Tinggal (jalan, (jalan, RT/RW. kepemilikan
winan min RT/RW) Kelurahan/Dcaa. KTP-el
B/S/P L/P kecamatan, S/B
kabupaten/kota
dan propinsi

l 2 J 4 5 6 7 8 9 12 13 14 15
I
2
3

_j

l<eter-angan Statu• Kolom <fu>abilito• ( 12): Kolom Ketcrangan Stotua Kolom rc-•ngoo (1S) :
- itctapkan di ......, TanggaL
perk-. (7):
B : Bclum Kowin S ·Su<IAl1Kttwln P : Pttnah Ktnvin
1:Diaabilitne Pisik Kcpemilik-an KTP-d (M): B :Pftai1ib. b.ttnt
'2:DiMbilitaa ln1elektual S :Sudah we-mihlci K'rP el 11 :Alamat K'T'l)..J -uai 3:Disnbibt.n• Mental B: Belum memJ.00 h'.TP el i·AIMlflt l'\1"1> cl . 4' :0tMtbili1.ftt Scf'l11orik W.'cArtl
5:Diubihtaa Sen&orik Rungu
6: Disabilitaa Sensorik Neua
PANTARLIH
...........................................)