Isi 1 Bila

*
Ada Data

Tahun

Provinsi

1
NO

Kecamatan
Kab/Kodya

2
RW Desa/Kelurahan

:
:
:
:
:

Nomor

3
Posyandu
Strata

4
Posyandu

Nama

5
Posyandu

Alamat
6

Posyandu

Penanggun
7

g Jawab
Umum

Penanggun
8

g Jawab
operasional

Ketua
9

Pelaksana
10

Sekretaris
DAFTAR POSYANDU
 YANDU

11
PAUD

12
BKB

Terpadu

13
Terintegrasi Program
Lainnya

14
Aktif
Posyandu

15 Tidak
Jumlah Kader

Aktif
16

Petugas KB

Medis &
17

Paramedis
18

Bidan Desa
19

Ket
1
Disi 1 Bila Ada Data

Bulan
Tahun

Provinsi
Posyandu

Kab/Kota

2
No

Kecamatan
Rukun Warga
Desa/Kelurahan

3
Bulan Pendataan

:
:
:
:
:
:
:
:

4
Ibu Hamil

5
Jumlah Ibu Hamil yg Memeriksakan Diri

6
Jumlah ibu hamil yang dapat Fe

7
Jumlah yang Menyusui

8
Kondom

9
Pil
KB yang
mendapatkan

10
Suntik
Jumlah peserta

pelayanan ulang

Jumlah Sasaran Posyandu (S)

11
12
Yang Punya KMS (K)

13
Yang Ditimbang (D)

14
Yang Naik (N)
Yang Dibawah Garis Merah (BGM)

15
Jumlah BGM Laki-Laki

16
Jumlah Penimbangan Balita

17
18 Jumlah BGM Perempuan

Yang Dapat Vitamin A

DATA H
DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU

Yang DPT-HB-HiB
POLIO Boster T
Dapat FE (Penta)
KMS Yang Keluar

Hepatitis 0-7 Hari

Yang Dapat PMT

BCG

IPV

MR

DPT-HB-HiB

MR
1 2 I II III I II III IV I

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
 II

37
38
III
TT

39
IV
V

40
41
Jumlah Balita yang Menderita Diare

42
Jumlah Balita Dapat Oralit

43
Keterangan
 DATA UM

Tahun :
Bulan :
Posyandu :
Rukun Warga :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :
Disi 1 Bila Ada Data

Bulan Pendataan

Jumlah Pengunjung
No

Ibu
Bayi 0 - 12

Balita 25 -
-24 Bulan
Balita 13

59 bulan
Bulan

WUS

PUS

Hamil
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 DATA UMUM POSYANDU

Jumlah Kematian Ibu

Hamil Melahirkan
Jumlah Ibu Nifas
Jumlah Bayi Jumlah Petugas Hadir
Yang Mendapat
Nifas

Kader PKK

PLKB/PKB
Ibu
Meninggal

Paramedis
Posyandu

Medis &

Vitamin
Lahir

Fe
Menyusui

10 11 12 13 14 15 16 17 18
 Ibu Hamil
Ket
Anemia
KEK

19 20 21
 DATA S

Tahun :
Posyandu :
Rukun Warga :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :
Disi 1 Bila Ada

Rukun Warga

Posyandu
Tempat Pelayanan
Nomor
Data

No

Gedung Sendiri Menumpang Mebeleur

1 2 3 4 5 6 7
 DATA SARANA POSYANDU

Kesehatan Ibu

Formulir SIP
dan Anak
Timbangan

Buku
Blangko SKDN

Bayi Balita Ibu

8 9 10 11 12 13
Buku Catatan Alat Peraga
Keterangan
Keuangan Penyuluhan

14 15 16
 DATA PE

Tahun :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :

Jumlah Dana Posyandu

Disi 1 Bila
No Kode Desa/Kel APBD
Ada Data APBN
Provinsi Kabupaten Desa
1 2 3 4 5 6 7
 DATA PEMBINAAN

Kebijakan Pembinaan Posyandu

Keputusan
Swadaya Keputusan Keputusan Keputusan
Dana Lainnya Bupati/Walikot
Masyarakat Gubernur Camat Kades/Kakel
a
8 9 10 11 12 13
Rumah Tangga
Keterangan
Miskin
14 15
 SIP MANUAL

CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN NIFAS

Nama
No Nama Bayi
Ibu Bapak
1 2 3 4
NUAL

HIRKAN NIFAS

Tanggal Meninggal
Tanggal Lahir Keterangan
Bayi Ibu
5 6 7 8
REGISTER BAYI DAN BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

Nama
BBL
No Nama Balita/Bayi Tanggal Lahir
(Kg) Ayah Ibu
1 2 3 4 5 6
 SIP MANUAL

Hasil Penimbangan Pelayanan Yg Dib

Kelompok
Dasawisma Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Sirup Besi Vit A
Bln Bln Bln
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
n Yg Diberikan Pemberian Imunisasi
Vit A Oralit BCG DPT Polio Campak Hepatitis Tanggal Bayi
Bln Bln Bln I II III I II III IV I II III Meninggal
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
REGISTER WUS DAN PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

No Nama WUS & PUS Umur Nama Suami

1 2 3 4
 SIP MANUAL

Jumlah Anak Pemberia

Kelompok Pengukuran Lila Kapsul
Tahapan KS Yang Meninggal
Dasawisma <= atau >23,5 cm Yodium
Hidup Pada Umur
Bulan
5 6 7 8 9 10
 Pemberian Jenis Penggantian
Imunisasi TT Kontrasepsi Jenis Keterangan
yg Dipakai Tgl/Bln
I II III IV V Kontrasepsi
11 12 13 14 15 16 17 18 19
 SIP MANUAL

REGISTER IBU HAMIL DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

Pendaftaran H

Pemulihan
Hamil Ke
Alamat

Kehami

PMT
Lila
Umur
No Nama Ibu Umur Kelompok

Peb
Jan
Tgl

lan
Dasawisma
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
SIP MANUAL

Tablet Tambah
Hasil Penimbangan Darah
Imunisasi TT

Catatan
BKS BKS BKS
Mar

Nop
Apr

Mei

Okt
Jun

Agt

Sep

Des
Jul
I II III IV V
I II III
12 13 14 15 10 11 12 13 14 15 16 16 16 17 17 17 17 17 18
 SIP MANUAL

DATA POSYANDU Tahun................

Jumlah Pengunjung Jumlah Bayi Jumlah Kematian Jumlah Petugas Hadir

No Bulan Ibu Ibu Hamil Kader
Bayi 0-12 Balita 1-5 Medis &
WUS Lahir Wafat Melahirkan Nifas PKK PLKB
Bulan Tahun PUS Hamil Ke Menyusui Paramedis
Posyandu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Ket

15
1
No

2
Bulan

3
Jumlah

Jumlah Yg

4
Memeriksakan Diri Ibu Hamil

5
Jumlah Yg Dapat Fe

6
Jumlah Yg Menyusui

7
Kondom

8
Pil
KB yang
DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU Tahun...............

9
Mendapatkan

Suntik
Jumlah Peserta

Pelayanan Ulang

Jumlah Sasaran
10

Posyandu (S)
11

Yang Punya KMS (K)

12

Yang Ditimbang (D)

(Jumlah)

13

Yang Naik (N)

Penimbangan Balita

Yang Dibawah Garis

14

Merah (BGM)
15

Yang Dapat Vitamin A

16

KMS Yang Keluar

1

17
Fe

18
Jumlah Balita

Yg Dapat

19

Yg Dapat PMT
SIP
SIP MANUAL

Jumlah Balita Yg Di Imunisasi Balita yang Mend

DPT-HB-HiB
POLIO BOSTER TT
Hepatitis 0-7 Hari

(Penta)

Jumlah Balita
BCG

IPV MR

DPT-HB-HiB

MR
I II III I II III IV I II III IV V

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 33 34 35 36 37 38
39
Jumlah Balita Dapat Oralit

40
Keterangan

Menderita Diare
 II

FORMAT LAPORAN POKJA POSYANDU KECAMATAN TAHUN ………………

Strata Posyandu
Sumber Pendanaan
Jumlah Jumlah Kader
No Nama Desa/Kel
Posyandu Pratama Madya Purnama Mandiri Aktif Swadaya
APBD ADD
Masyarakat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 III. PELAPORAN POKJANAL POSYANDU KECAMATAN

SKDN Jumlah Jumlah Meninggal

aan Jumlah Yg
S K D N Ibu Hamil Anak
Mengalami
BGM Stiker Asi Esklusif Bayi Balita 12 - Ibu Hamil
Lainnya Jlh (%) Jlh (%) Jlh (%) Jlh (%) Jlh Buku KIA 59 Bulan
P4K
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
ah Meninggal Kegiatan Integrasi Program KB
Melahirka Akseptor Ket
Nifas Pos PAUD BKB Lain-Lain Jlh PUS
n KB
29 30 31 32 33 34 35 36
 III. PELA

FORMAT LAPORAN POKJA POSYANDU DESA/KELURAHAN TAHUN ………………

Strata Posyandu
Sumber Pendanaan
Jumlah Kader
No Nama Posyandu
Aktif Pratama Madya Purnama Mandiri Swadaya
APBD ADD
Masyarakat
Lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 III. PELAPORAN POKJANAL POSYANDU KECAMATAN

SKDN Jumlah Jumlah Meninggal

S K D N Jumlah Yg Ibu Hamil
Mengalami Anak
BGM Stiker Asi Esklusif Bayi Balita 12 -
Jlh (%) Jlh (%) Jlh (%) Jlh (%) Jlh Buku KIA 59 Bulan
P4K
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Jumlah Meninggal Kegiatan Integrasi Program KB
Melahirka Akseptor Ket
Ibu Hamil Nifas Pos PAUD BKB Lain-Lain Jlh PUS
n KB
27 28 29 30 31 32 33 34 35