DAFTAR FORMULIR

Laporan 5. LAPORAN BULANAN IMUNISASI...........................................................................................................................................1

Laporan 19. LAPORAN TAHUNAN PROGRAM.........................................................................................................................................4

_____________________________________________________________________________________________

File : 601541079.doc | halaman - 1

 Laporan 5. LAPORAN BULANAN IMUNISASI

Kode Bulan

Puskesmas Tahun

Jumlah Puskesmas Pembantu Jml Lapor

Jml Poskesdes/bidan desa Jml Lapor

Sasaran Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)

Sasaran Bayi Surviving
No Desa Infant HB0<24 jam HB0 1-7 hari BCG

Sambungan
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
1 2 3 4 5 6 7  8 9 10  11 12 13 14 15 16 17
1        
..                          

File : 601541079.doc | halaman - 2

 LAPORAN BULANAN IMUNISASI lanjutan

Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)

No Desa Polio 1 DPT-HB-Hib1 Polio 2 DPT-HB-Hib2 Polio 3

Sambungan
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
1 2 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1  
..                                

LAPORAN BULANAN IMUNISASI lanjutan

No Desa Hasil Imunisasi Bayi (0-11 BULAN)

Sambungan 
Imunisasi Dasar
DPT HB-Hib3 Polio 4 IPV Campak/MR
Lengkap
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
                       

File : 601541079.doc | halaman - 3

 LAPORAN BULANAN IMUNISASI lanjutan

Hasil Imunisasi Hasil Imunisasi Lanjutan

No Desa
Sasaran Lanjutan BADUTA Sasa Td Pada WUS
BADUTA ran
DPT-HB-Hib4 Campak 2
WUS
L P Jml L P Jml L P Jml Td1 Td2 Td3 Td4 Td5

48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
                             

File : 601541079.doc | halaman - 4

 Laporan 19. LAPORAN TAHUNAN PROGRAM

Kode

Puskesmas Tahun

4. Imunisasi
a. Imunisasi DT dan Campak Anak Sekolah Kelas 1 SD (BIAS DT dan Campak)

Sasaran Imunisasi DT Imunisasi Campak/MR

Nama Desa/ (Kelas 2)
No Hasil % Cakupan Hasil % Cakupan
Sekolah Kelurahan
L P L P L P T L P L P T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

b. Imunisasi Td Anak Sekolah Dasar (sederajat) kelas 2 dan 3

No Nama Sekolah Desa/ Kelurahan Sasaran Imunisasi Td

File : 601541079.doc | halaman - 5

 Hasil % Cakupan
L P L P L P T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

c. Jumlah Desa/Kelurahan UCI (Imunisasi Dasar lengkap)

Bayi
No Nama Desa/Kelurahan Sasaran % Cakupan IDL
Mendapat IDL
1 2 3 4 5

File : 601541079.doc | halaman - 6