REGISTER KOHORT IMUNISASI

DESA :
POSYANDU :
BULAN :
TAHUN :

Tanggal NAMA ORANG ALAMAT BERAT IMUNISASI Imunisasi

BATITA 18 BATITA
NO NAMA BAYI L/P HB 0-7 DPT/HB/Hib(1) DPT/HB/Hib(2) DPT/HB/Hib(3) Dasar
Lahir TUA RT/RW LAHIR BCG / Pol 1 Campak Bulan 24 Bulan
Hari polio (2) polio (3) polio (4) Lengkap
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

HB 0-7 BCG DPT 1 DPT 2 DPT 3 CAMPAK DPT T CAMPAK T

L P L P L P L P L P L P L P L P
1 3 1 2 2 2 3 1 1 3
1 3 1 4 5 1 4