KOHORT IMUNISASI DASAR LENGK

1 Puskesmas : ..............................................
2 Kelurahan : ..............................................
3 Posyandu/Pos Vaksinasi : ..............................................
4 Jumlah Sasaran Pos : ..............................................
5 Tahun : ..............................................

Tanggal Alamat Imunisasi Dasa

Nama Bayi/Orang
No. Lahir RT/RW
Tua POLIO
(Umur) (Lengkap) HB (0-24 BCG
Jam) 1 2 3
RT IMUNISASI DASAR LENGKAP BAYI

Format Harian

TANGGAL VAKSINASI
Imunisasi Dasar Imunisasi Ulangan
POLIO DPT-HB-Hib DPT-HB-Hib MR (18-
MR IDL
4 IPV 1 2 3 (18-24 bln) 24 bln)
Format Harian

KET
 KOHORT IMUNISASI TT BUMIL/WU
1 Puskesmas : ..............................................
2 Kelurahan : ..............................................
3 Posyandu/Pos Vaksinasi : ..............................................
4 Jumlah Sasaran Pos : ..............................................
5 Tahun : ..............................................

UMUR Screening Status Imunisasi TT BUMIL/W

ALAMAT RT/RW
No. NAMA BUMIL/WUS UMUR KEHAMIL
(LENGKAP) T0 T1 T2
AN
1 2 3 4 5 6 7

CANTUMKAN : Tanggal, Bulan, dan Tahun pada Kolom 12 s.d. 17

 F1a Kohor Bumil/WUS
UNISASI TT BUMIL/WUS

Status Imunisasi TT BUMIL/WUS Status Imunisasi Saat Ini dan Tanggal Pelayanan
T3 T4 T5 T0 T1 T2 T3 T4 T5
8 9 10 11 12 13 14 15 16
 PROGRAM IMUNISASI
BUKU PENCATATAN
HASIL PELAYANAN VAKSINASI BAYI DAN BALITA

PUSKESMAS MALAUSMA
BLOK : _______________
DESA : _______________

- Pencatatan yang Baik dapat Menunjukan Kinerja Baik

- Pencatatan Buruk Akan Mengesankan Kinerja Buruk
TAN
DAN BALITA
 PROGRAM IMUNISASI
BUKU PENCATATAN
HASIL VAKSINASI / STATUS IMUNISASI TT

PUSKESMAS MALAUSMA
BLOK : _______________
DESA : _______________

- Pencatatan yang Baik dapat Menunjukan Kinerja Baik

- Pencatatan Buruk Akan Mengesankan Kinerja Buruk
TAN
ISASI TT