Format Laporan KIPI

LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) UPTD PUSKESMAS MALAUS
TAHUN 20....
BULAN :
Identitas Kasus Diduga KIPI
Jenis Tempat
No.Batch/ Pemberi Waktu Imunisasi
NO. Kelamin Jenis Vaksin Exp.Date Imunisasi (Tanggal&Jam) Pelayanan
Nama Bayi /Balita Umur Nama Ortu Alamat Imunisasi
L P
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Malausma
Hj. Tati Susilawati, S.,ST

NIP. 19700421 199103 2 003
(KIPI) UPTD PUSKESMAS MALAUSMA
..
Gejala Yang Dialami Bayi/Anak ( tanggal&jam )
Demam Bengkak dilokasi Merah dilokasi Muntah

Suntikan Suntikan Lain-lain Kondisi
disebut Akhir
Mulai Mulai Mulai Mulai kan
Sembuh Sembuh Sembuh Sembuh
Gejala Gejala Gejala Gejala
Malausma, ...................................2020
Koordinator Imunisasi
Ratna Sari Dewi, Amd.,Keb

NIP. 19850325 2001704 2 001
LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) NON SERIUS UPTD PUSKESMAS MA
TAHUN 2020
BULAN : Maret
Jenis Tempat
Pemberi Waktu Imunisasi
NO. Nama Kelamin Jenis Vaksin No.Batch/ Exp.Date Imunisasi (Tanggal&Jam) Pelayanan
Bayi /Balita Umur Nama Ortu Alamat Imunisasi
L P
1. by.darda √ 3 bl Darda Jagamulya DPT-HB-HIB 2 5043818/okt 2020 Siroh 03 & 08.00 wib Posyandu
2. M. farel √ 3 bl Mumuh Cimuncang DPT-HB-HIB 1 5043818/okt 2020 Dwi 05 & 08.00 wib Posyandu
3. Alhafidz √ 3 bl Dinda Godabaya DPT-HB-HIB 2 5043818/okt 2020 Oop 20 & 07.45 wib Posyandu
4. Ainun √ 4 bl Cucu Garasinga DPT-HB-HIB 3 5043818/okt 2020 H.Kusnandar 19 & 07.50 wib Posyandu
5. Sara √ 6 bl Nise Babakan DPT-HB-HIB 3 5043818/okt 2020 Herlis 18 & 07.45 Wib Posyandu
Mengetahui,

NIP. 19700421 199103 2 003
) NON SERIUS UPTD PUSKESMAS MALAUSMA
020

disebut Akhir
Mulai Mulai Mulai kan
Mulai Gejala Sembuh Sembuh Sembuh Sembuh
Gejala Gejala Gejala
03/02/2020 04/02/2020
jam 10.10 jam 09.00 Sehat
05/02/2020 06/02/2020
20/02/2020 21/02/2020
19/02/2020 21/02/2020
18/02/2020 19/02/2020
Malausma, 03 Maret 2020


NIP. 19850325 2001704 2 001
TAHUN 20....
BULAN :
Jenis Tempat
No.Batch/ Pemberi Waktu Imunisasi
NO. Kelamin Jenis Vaksin Exp.Date Imunisasi (Tanggal&Jam) Pelayanan
Nama Bayi /Balita Umur Nama Ortu Alamat Imunisasi
L P
Mengetahui,

NIP. 19700421 199103 2 003
(KIPI) UPTD PUSKESMAS MALAUSMA
..

disebut Akhir
Malausma, ...................................2020

NIP. 19850325 2001704 2 001
LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) UPTD PUSKES
TAHUN 20....
BULAN :

Jenis No.Batch/ Pemberi Waktu Imunisasi
NO. Kelamin Jenis Vaksin Exp.Date Imunisasi (Tanggal&Jam)
Nama Bayi /Balita Umur Nama Ortu Alamat
L P
Mengetahui,

NIP. 19700421 199103 2 003
UNISASI (KIPI) UPTD PUSKESMAS MALAUSMA
HUN 20....

Tempat Bengkak dilokasi Merah dilokasi
Pelayanan Demam Muntah Lain-lain
Suntikan Suntikan Kondisi
Imunisasi disebut Akhir
Malausma, ...................................2020

NIP. 19850325 2001704 2 001
LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) UPTD PUSKES
TAHUN 20....
BULAN :

Jenis No.Batch/ Pemberi Waktu Imunisasi
NO. Kelamin Jenis Vaksin Exp.Date Imunisasi (Tanggal&Jam)
Nama Bayi /Balita Umur Nama Ortu Alamat
L P
Mengetahui,

NIP. 19700421 199103 2 003
UNISASI (KIPI) UPTD PUSKESMAS MALAUSMA
HUN 20....

Tempat Bengkak dilokasi Merah dilokasi
Pelayanan Demam Muntah Lain-lain
Suntikan Suntikan Kondisi
Imunisasi disebut Akhir
Malausma, ...................................2020

NIP. 19850325 2001704 2 001
TAHUN 2020
BULAN :Juni

Jenis Tempat
Pemberi Waktu Imunisasi Demam
NO. Nama Kelamin Jenis Vaksin No.Batch/ Exp.Date Pelayanan
Umur Nama Ortu Alamat Imunisasi (Tanggal&Jam) Imunisasi
Bayi /Balita
L P Mulai Gejala
02/06/2020
1. Nadifa √ 3 bl Pepen jagamulya DPT-HB-HIB 1 5010118/oct 2020 Siroh 02 & 08.00 Posyandu jam 10.10
04/06/2020
2. Zerin √ 3 bl Encep Cimuncang DPT-HB-HIB 1 5010118/oct 2020 Dwi 04 & 08.20 Posyandu jam 10.10
08/06/2020
3. M.hilmi √ 4 bl Agus Lebakwangi DPT-HB-HIB 1 5010118/oct 2020 Tina 08 & 08.00 Posyandu jam 10.11
08/06/2020
4. Adil √ 4 bl Rasidin Lebakwangi DPT-HB-HIB 1 5010118/oct 2020 Tina 08 & 08.20 Posyandu jam 14.00
08/06/2020
5. M.fikri √ 4 bl Hendar Lebakwangi DPT-HB-HIB 1 5010118/oct 2020 H.Rizal 08 & 08.30 Posyandu jam 15.13
15/06/2020
6. Nazia √ 4,5 bl Yeni Sukadana DPT-HB-HIB 2 5010118/oct 2020 Herlina 15 & 08.00 Posyandu jam 15.00
15/06/2020
7. Akmal √ 3 bl Didin Girimukti DPT-HB-HIB 2 5010118/oct 2020 Ikeu 15 & 08.00 Posyandu jam 15.30
11/06/2020
8. Aisyah √ 3 bl Pipih Kramat Jaya DPT-HB-HIB 1 5010118/oct 2020 Herlis 11 & 08.10 Posyandu jam 15.00
Mengetahui,

NIP. 19700421 199103 2 003
PUSKESMAS MALAUSMA

Bengkak dilokasi Merah dilokasi
Demam Suntikan Suntikan Muntah Lain-lain
disebut Kondisi
Akhir
Mulai Mulai Mulai kan
03/06/2020
jam 09.00 Sehat
05/06/2020
jam 09.00 Sehat
09/06/2020
jam 09.01 Sehat
10/06/2020
jam 06.00 Sehat
09/06/2020
jam 09.00 Sehat
16/06/2020
jam 20.10 Sehat
16/06/2020
jam 20.40 Sehat
12/06/2020
jam 20.00 Sehat
Malausma,01 Juli 2020


NIP. 19850325 2001704 2 001
LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) UPTD PUSKESMAS MALAUSMA
TAHUN 2020
BULAN :AGUSTUS
Identitas Kasus Diduga KIPI Gejala Yang Dialami Bayi/Anak ( tanggal&jam )
Jenis Tempat Bengkak dilokasi Merah dilokasi

Pemberi Waktu Imunisasi Demam Muntah Lain-lain
NO. Nama Bayi Kelamin Jenis Vaksin No.Batch/ Exp.Date Pelayanan Suntikan Suntikan Kondisi
Umur Nama Ortu Alamat Imunisasi (Tanggal&Jam) Imunisasi disebut
/Balita Akhir
L P Sembuh Sembuh Sembuh Sembuh
03/08/202 04/08/202
0 jam 0 jam
1. Sema √ 2 Bl Rijan jaga DPT-HB-HIB 1 5040919/Nop 20 Siroh 03 & 08.00 Posyandu 10.10 10.30 Sehat
03/08/202 04/08/202
0 jam 0 jam
2. Nadifa √ 4 Bl Pepen jaga DPT-HB-HIB 3 5040919/Nop 20 Siroh 03 & 08.10 Posyandu 12.10 20.00 Sehat
05/08/202 07/08/202
0 jam 0 jam
3. Aisyah √ 3 Bl Atang cmc DPT-HB-HIB 1 5040919/Nop 20 Dwi 05 & 08.00 Posyandu 13.00 09.00 Sehat
10/08/202 11/08/202
0 jam 0 jam
4. M. Abidzar √ 3 Bl H.rijal L-wangi DPT-HB-HIB 1 5040919/Nop 20 H.Rijal 10 & 08.00 Posyandu 15.00 21.00 Sehat
10/08/202 11/08/202
0 jam 0 jam
5. Adiba √ 3 Bl Dede L-wangi DPT-HB-HIB 1 5040919/Nop 20 H.Rijal 10 & 08.20 Posyandu 12.00 18.00 Sehat
24/08/202 26/08/202
0 jam 0 jam
6. Aisyah √ 4 Bl Iip Skdana DPT-HB-HIB 2 5040919/Nop 20 Oop 10 & 08.15 Posyandu 18.00 07.00 Sehat
12/08/202 13/08/202
0 jam 0 jam
7. viky √ 2 Bl Nono Babakan DPT-HB-HIB 1 5040919/Nop 20 Herlis 10 & 08.15 Posyandu 16.00 20.00 Sehat
Mengetahui, Malausma, ...................................2020

Kepala UPT Puskesmas Malausma Koordinator Imunisasi
Hj. Tati Susilawati, S.,ST Ratna Sari Dewi, Amd.,Keb

NIP. 19700421 199103 2 003 NIP. 19850325 2001704 2 001
LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) UPTD PUSKESMAS MALAU
TAHUN 2020
BULAN :SEPTEMBER

Waktu
Jenis Tempat
NO. Jenis Vaksin No.Batch/ Exp.Date Pemberi Imunisasi Pelayanan Demam
Nama Kelamin Imunisasi (Tanggal&Jam
Bayi /Balita Umur Nama Ortu Alamat Imunisasi
L P ) Mulai Gejala
01/09/2020
1. Lutfi √ 5 Bl Muhajaj jaga DPT-HB-HIB 3 5040919/jun 20 Siroh 01 & 08.00Posyandu jam 14.00
08/09/2020
2. Nahla √ 2 Bl Budiman K.Jaya DPT-HB-HIB 1 5040919/Jun 20 Herlis 08 & 08.10Posyandu jam 15.10
09/09/2020
3. Abizar √ 3 Bl Saepuloh l wangi DPT-HB-HIB 2 5040919/Jun 20 H.Rizal 09 & 08.00Posyandu jam 13.00
09/09/2020
4. HilMA √ 8 Bl Yaya L Wangi DPT-HB-HIB 1 5040919/Jun 20 H.Rizal 09 & 08.15Posyandu jam 15.00
Mengetahui,

NIP. 19700421 199103 2 003
ESMAS MALAUSMA

Bengkak dilokasi Merah dilokasi
Demam Suntikan Suntikan Muntah
Lain-lain Kondisi
Sembuh Mulai Sembuh Mulai Sembuh Mulai Sembuh disebut kan Akhir
02/09/2020
jam 10.30 Sehat
09/09/2020
jam 10.00 Sehat
10/09/2020
jam 14.00 Sehat
10/09/2020
jam 21.00 Sehat
Malausma, ...................................2020

NIP. 19850325 2001704 2 001

Format Laporan KIPI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Laporan KIPI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) UPTD PUSKESMAS MALAUS

Identitas Kasus Diduga KIPI

Hj. Tati Susilawati, S.,ST

Gejala Yang Dialami Bayi/Anak ( tanggal&jam )

Demam Bengkak dilokasi Merah dilokasi Muntah

Ratna Sari Dewi, Amd.,Keb

Identitas Kasus Diduga KIPI

Hj. Tati Susilawati, S.,ST

Gejala Yang Dialami Bayi/Anak ( tanggal&jam )

Demam Bengkak dilokasi Merah dilokasi Muntah

Malausma, 03 Maret 2020

Ratna Sari Dewi, Amd.,Keb

Identitas Kasus Diduga KIPI

Hj. Tati Susilawati, S.,ST

Gejala Yang Dialami Bayi/Anak ( tanggal&jam )

Demam Bengkak dilokasi Merah dilokasi Muntah

Ratna Sari Dewi, Amd.,Keb

Identitas Kasus Diduga KIPI

Hj. Tati Susilawati, S.,ST

Gejala Yang Dialami Bayi/Anak ( tanggal&jam )

Ratna Sari Dewi, Amd.,Keb

Identitas Kasus Diduga KIPI

Hj. Tati Susilawati, S.,ST

Gejala Yang Dialami Bayi/Anak ( tanggal&jam )

Ratna Sari Dewi, Amd.,Keb

Identitas Kasus Diduga KIPI

Hj. Tati Susilawati, S.,ST

Gejala Yang Dialami Bayi/Anak ( tanggal&jam )

Malausma,01 Juli 2020

Ratna Sari Dewi, Amd.,Keb

Identitas Kasus Diduga KIPI Gejala Yang Dialami Bayi/Anak ( tanggal&jam )

Jenis Tempat Bengkak dilokasi Merah dilokasi

Mengetahui, Malausma, ...................................2020

Hj. Tati Susilawati, S.,ST Ratna Sari Dewi, Amd.,Keb

Identitas Kasus Diduga KIPI

Hj. Tati Susilawati, S.,ST

Gejala Yang Dialami Bayi/Anak ( tanggal&jam )

Ratna Sari Dewi, Amd.,Keb

Anda mungkin juga menyukai